Реконструкция изображений в компьютерной томографии. Картина кт


Компьютерная томография височных костей: рентгеновская анатомия и нормальная КТ-картина

Височная кость – орган со сложным строением, внутри которого расположено множество каналов, содержащих трубчатые анатомические структуры – нервы и кровеносные сосуды. Височная кость принимает участие в образовании свода черепа, является вместилищем структур внутреннего уха — органа слуха и равновесия, а также служит опорой для суставного отростка нижней челюсти, является местом прикрепления мышц. Структуры височной кости наиболее сложны для визуализации посредством КТ ввиду большого количества каналов и полостей, сложности анатомического строения. В височной кости принято выделять три основных части – пирамиду, барабанную часть и чешую – они подробно рассмотрены на реконструкции ниже.

На изображении – реконструкция (на основе КТ височных костей). Стрелками ярко-желтого цвета выделена линия чешуйчато-теменного (височно-теменного) шва, стрелкой синего цвета отмечен височно-нижнечелюстной сустав, стрелкой зеленого цвета – височно-скуловой синостоз. Цифрой 1 обозначен скуловой отросток височной кости, который совместно с височным отростком образует скуловую дугу. Цифрой 2 отмечен сосцевидный отросток, цифрой 3 – чешуя височной кости, 4 – теменная кость, 5 – суставной отросток нижней челюсти, формирующий височно-нижнечелюстной сустав, 6 – шиловидный отросток, 7 – отверстие, которым начинается наружный слуховой проход, 8 – тело скуловой кости, 8a – височный отросток, 8b – лобный отросток, 9 – лобная кость. Звездочкой зеленого цвета отмечен венечный отросток нижней челюсти.

Пирамиды височных костей, КТ-реконструкция, аксиальный срез.

Рентгеновский снимок височной кости (по Шюллеру). Красной стрелкой отмечен наружный слуховой проход (а также внутренний, наслаивающийся на него проекционно), синей стрелкой – височно-нижнечелюстной сустав, оранжевыми стрелками – ячейки сосцевидного отростка и каменистой части пирамиды, содержащие газ при рентгенографии височной кости по Шюллеру визуализируются в виде множественных просветлений.

КТ височных костей, трехмерные реконструкции в костном режиме. На изображении слева стрелками выделен височно-теменной шов, цифрой 1 – скуловой отросток, 2 – сосцевидный отросток, 3 – чешуя, 4 – теменная кость, 5 – суставной отросток нижней челюсти, 6 – шиловидный отросток, 7 – наружный слуховой проход. На правом изображении (вид изнутри черепной коробки) стрелками отмечена каменистая часть височной кости.

Чешуя височной кости имеет пластинчатую форму и расположена практически параллельно срединной плоскости тела. Ее наружная поверхность шероховатая и слегка выпуклая (здесь к кости крепится височная мышца), от нее к скуловой кости отходит скуловой отросток, который совместно с височным отростком скуловой кости образует височно-скуловой синостоз. Совместно они формируют т. н. скуловую дугу. На нижней поверхности скулового отростка можно найти нижнечелюстную ямку, которая является суставной поверхностью височно-нижнечелюстного сустава (ограниченной спереди суставным бугорком).

Сагиттальные реформации, полученные при компьютерной томографии височных костей на различных уровнях, демонстрируют (слева направо): наружные слуховые проходы (должны быть симметричными по ширине, без признаков отека слизистой), внутренние слуховые проходы (ширина их в норме колеблется в пределах 4-5 мм, причем справа и слева ширина должна быть приблизительной равной, допускается отклонение в пределах лишь 2 мм), канал внутренней сонной артерии.

КТ височных костей, аксиальные срезы, демонстрирующие (слева направо): канал внутренней сонной артерии; углубление интракраниальной части (луковицы) внутренней яремной вены (отмечены синими стрелками), а также внутренние слуховые проходы.

 На изображениях – КТ височных костей в норме, с левой стороны красным контуром выделены пирамиды, синим кружком – структуры внутреннего уха, справа при расшифровке КТ – признаки правостороннего среднего отита. Обратите внимание, насколько утолщена слизистая наружного слухового прохода (отмечен красной стрелкой), а также оцените пневматизацию ячеек сосцевидного отростка справа (отмечен синей стрелкой) и слева – справа ячейки заполнены содержимым, слева воздушны.

В пирамиде находятся множественные заполненные газом ячейки, которые служат своеобразным резонатором, усиливая восприятие звуковой информации. В пирамиде выделяют задний боковой отдел (сосцевидный отросток) и передний внутренний отдел, имеющий пирамидальную форму, верхушка его направлена кнутри и кпереди.

Отображение внутренних слуховых проходов на КТ височных костей (слева) и нормальной пневматизации сосцевидных отростков (справа). Внутренние слуховые проходы симметричны справа и слева, не расширены, стенка их ровная, прослеживается четко, в то время как односторонее расширение внутреннего слухового прохода является признаков опухоли (чаше всего шванномы, невриномы) слухового нерва – так выглядит описание КТ в норме. Справа – нормальный вариант пневматизации сосцевидных отростков.

Основные каналы височной кости, которые чаще всего анализируют при описании рутинной компьютерной томографии, это канал сонной артерии, а также внутренний слуховой проход. Канал сонной артерии берет начало в средних отделах каменистой части пирамиды, открываясь наружным слуховым отверстием. Он направляется вперед, располагаясь несколько впереди среднего уха, делает изгиб и открывается в области верхушки пирамиды. Структуры, проходящие через сонный канал – внутренняя сонная артерия, вены, волокна симпатических нервов. Также можно визуализировать лицевой канал при КТ височных костей. Он начинается на дне внутреннего слухового прохода и открывается вблизи возвышения пирамиды; содержит промежуточный и лицевой нерв, а также питающие их сосуды.

Каналы височной кости (каналы внутренних сонных артерий) на КТ (аксиальный срез – на крайнем правом изображении, реформатированные изображения слева и в центре). Хорошо видна внутренняя сонная артерия (внутриканальная часть), так как КТ проводилось с внутривенным контрастированием. Канал имеет длину около 2,5 см, изогнутый ход (искусственно выпрямлен при реформатировании), изменений просвета сосуда внутри него не определяется. На изображении посередине представлен режим, позволяющий визуализировать стенки канала (костный).

secondopinions.ru

Как выявить рак легких? Диагностика с помощью КТ и рентгенографии

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РАКА ЛЕГКОГО И ФАКТОРЫ РИСКА

Рак легкого — опухоль из эпителия бронхов — одно из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно у более чем 10000 тысяч человек в России выявляются злокачественные новообразования органов дыхания, а в мире этот показатель еще выше. Бронхогенные злокачественные опухоли – одна из наиболее частых причин смерти от онкологических болезней и наиболее встречаемый вариант онкопатологии трахеобронхиального дерева.

К факторам риска рака легкого относятся:

1) Проживание в экологически неблагоприятных районах.

2) Работа на производствах, связанных с вдыханием частиц пыли, металлов, паров краски и активных химикатов даже со средствами защиты. Наиболее неблагоприятно вдыхание асбестовой пыли, затем – угольной пыли, а также паров тяжелых металлов, мышьяка, хлорметилового эфира, хрома, иприта.

3) Курение табака – основной предрасполагающий фактор новообразований трахеобронхиального дерева. У активных курильщиков риск развития онкопатологии до 10 раз выше, чем у некурящих, у пассивных – до 2 раз.

4) Специфические заболевания. Существует прямая связь между туберкулезом, асбестозом, силикозами, другими заболеваниями, проявляющимися диффузным либо локальным пневмосклерозом, и злокачественными новообразованиями бронхов.

ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО — КОГДА МОЖНО ЗАПОДОЗРИТЬ БОЛЗЕНЬ?

Чтобы не пропустить первые признаки и симптомы рака легких, обязательно нужно обращать внимание на следующие изменения в самочувствии: появление кашля с мокротой с прожилками крови, резкое снижение веса без видимых на то причин, повышение температуры тела, особенно в виде «пиков», сопровождающихся ознобом, повышенным потоотделением.

Прямым показанием к проведению КТ служит обнаружение при флюорогрофическом исследовании или при рентгенографии четко очаговой тени на снимке. Конечно, рак легких на рентгене выглядит не очень специфично – ведь похожие изменения могут быть обусловлены также туберкулезом, другими доброкачественными опухолями, и даже пневмонией. Все эти состояния могут быть дифференцированы с помощью КТ.

КАК ВЫЯВИТЬ РАК ЛЕГКИХ?

рак легких рентген

Рентгенография при раке легкого выявляет округлую тень слева. С целью дифференциальной диагностики (отличить рак легкого от туберкуломы, кисты или пневмонии) необходимо выполнять компьютерную томографию — КТ. 

Самый эффективный способ диагностики при раке легкого – мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). В большинстве случаев, чтобы увидеть опухоль на компьютерных томограммах, не нужно вводить контраст. Контрастное усиление используется в основном в диагностике центральных опухолей с целью отличить небольшой мягкотканный узел в корне легкого от расположенных вблизи него легочных сосудов. КТ — незаменимый метод при определении размеров опухоли, степени поражения корня легкого, средостения и грудной клетки, оценки поражения лимфатических узлов. Все эти подробности в конечном счете определяют стадию онкологического процесса, поэтому точный анализ результатов компьютерной томографии крайне важен для прогноза.

Другой томографический метод исследования — магнитно-резонансная рентгенография (МРТ) почти не применяется для диагностики легочных новообразований, так как плохо выявляет изменения легочной ткани. Дело в том, что легочная ткань содержит большое количество воздуха, не дающего сигнала на МРТ.

С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) также нельзя достоверно диагностировать изменения легочной ткани, однако этот метод может применяться для выявления изменений окружающей плевры.

Рентгенография и рентгеноскопия могут применяться для обнаружения легочных образований, однако изолированное применение этих методов не позволяет достоверно определиться с диагнозом. Бронхография как способ выявить рак легких также ушла в прошлое.

Из инструментальных методов диагностики центральных опухолей очень хороша фибробронхоскопия (ФБС) — эндоскопический метод, благодаря которому можно не только увидеть сужение просвета бронха глазами, но и взять часть объемного образования для гистологического исследования.ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО И ПРОГНОЗЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ

 Согласно гистологической классификации бронхогенного рака последнего пересмотра (от 1999 г.) выделяют 6 видов опухолей трахеобронхиального дерева:

1) Аденокарцинома – выявляется приблизительно в 35% всех случаев. Чаще всего это периферическая опухоль, выглядящая как одиночный (солитарный) узел различных размеров с типичными признаками злокачественности, с наличием спикул – лучистых краев, которые образуются за счет прорастания рака по лиматическим сосудам; участков некроза, распада и кровоизлияний в строму опухоли. Аденокарцинома часто и рано метастазирует. Прогноз очень вариабелен, во многом он зависит от того, насколько рано было обнаружено образование.

2) Плоскоклеточный неороговевающий рак – часто встречающийся вариант – до 35% всех случаев образований легких. Характеризуется наилучшим прогнозом, редко метастазирует. Примерно в 65% развивается в одном из центральных бронхов и обуславливает картину ателектаза на КТ и рентгеновских снимках, в 35% развивается в периферических бронхах и выглядит как солидный единичный узел, часто с полостью распада в центре, похожий на абсцесс.

image006 image008

У пациента был выявлен раковый узел в 6 сегменте нижней доли слева. После резекции путем гистологического исследования верифицирован плоскоклеточный рак легкого. Томография в данном случае не дала типичную картину злокачественного новообразования.

3) Мелкоклеточный рак – самый агрессивный и наиболее опасный вид, уже на ранних стадиях может метастазировать в лимфоузлы корней легких и средостения. Продолжительность жизни пациентов с такими новообразованиями варьирует в зависимости от стадии (TNM) и возможности оперативного лечения. Частота встречаемости до 20%. Обычно возникает из эпителия крупных бронхов, обуславливает картину ателектаза. Тесно связан с курением.

4) Крупноклеточный недифференцированный рак – встречается редко, менее чем в 5% случаев. Представлен обычно одним солидным периферическим узлом большого размера. Практически всегда возникает у курильщиков. Рано метастазирует — гематогенно и лимфогенно, прогноз при нем неблагоприятен.

5) Крупноклеточный нейроэндокринный рак (карциноид) – чаще центральный, с характерным признаком – распадом в опухоли, встречается менее чем в 5% случаев, рано метастазирует в лимфоузлы, агрессивен, протекает неблагоприятно.

6) Бронхиоло-альвеолярный рак – до 2%. Является подтипом аденокарциномы. Практически всегда периферический. Проявляется диффузным снижением плотности легочной паренхимы по типу «матового стекла», что симулирует картину пневмонии. Проявляется также изменениями по типу консолидации – диффузным уплотнением легочной паренхимы, может выглядеть как узел. Прогноз при небольших размерах узла обычно благоприятный.

КАК ВЫГЛЯДИТ РАК ЛЕГКОГО ПРИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ

Существует несколько вариантов роста опухолевого узла (по Розенштрауху):

1) В просвет бронха с одной стороны, суживая его – эндофитный тип.

2) В просвет бронха, циркулярно суживая его – это также эндофитный тип.

3) В просвет бронха и кнаружи от него – смешанный тип роста.

4) По ходу стенки бронха, не суживая его просвет – перибронхиальный тип.

При прорастании опухоли в просвет бронха происходит его сужение, что влечет нарушение вентиляции определенного участка ткани легкого. При КТ при этом можно заметить непосредственно сам опухолевый узел в просвете бронха – он выглядит плотным (белым). Просвет бронха сужен по кругу, пристеночно, либо «обрывается» на границе с новообразованием. Можно увидеть также повышение плотности соответствующей доли (либо сегмента, сегментов), вентилируемого данным бронхом. Повышение плотности может быть обусловлено ателектазом – спадением участка легочной ткани в результате нарушения проходимости бронха, дистелектазом – частичным спадением, а также изменениями, обусловленными пневмонией, чаще всего застойного характера, с абсцедированием, а также пневмофиброзом.

Существует также деление рака легкого на периферический и центральный – классификация последнего приведена выше. Центральный рак клинически протекает более тяжело в связи с тем, что чаще дает осложнения в виде ателектаза, массивных пневмоний, абсцедирования, дыхательной недостаточности.

image011 image010

КТ-признаки центрального рака легкого: при компьютерной томографии определяется объемное образование мягкотканной структуры, в котором «обрывается» просвет нижнедолевого бронха. Края образования бугристые, неровные, со спикулами, форма неправильная.

 image013 image018

Центральный рак легкого на КТ. Обратите внимание на различия в ширине просвета центральных бронхов справа и слева. Просвет правого верхнедолевого бронха не виден. Виден ателектаз верхней доли. В круге – непосредственно само опухолевое образование, ставшее причиной ателектаза.

Периферический рак легких на КТ выглядит как очаг либо узел, расположенный на периферии органа вдалеке от корня. Обычно он имеет однородную структуру, в некоторых случаях с участками некроза, обызвествлениями и кровоизлияниями в паренхиму. Края типичной раковой опухоли неровные, с множественными «спикулами» за счет лимфангиита. При расположении вблизи плевры образование деформирует ее и подтягивает к себе. Размеры его различны – от очага (3-10 мм) до узла (10-50 мм и больше).

image002 image004

Типичный периферический рак легкого (аденокарцинома) на МСКТ. Справа в 6 сегменте легкого выявлен плотный мягкотканный узел со спикулами, деформирующий и подтягивающий к себе междолевую плевру.

Гораздо реже встречается первично множественный рак, который необходимо дифференцировать с метастазами и другими диффузными и диссеминированными очагами, в том числе туберкулезом. Существуют и диффузные формы опухолей – бронхиоло-альвеолярный рак (БАР), проявляющиеся на КТ в виде тотального либо субтотального снижения пневматизации по типу «матового стекла» – их нужно дифференцировать с пневмонией, отеком легких.

 СТАДИИ РАКА ЛЕГВОГО ПО TNM И MOUNTAIN

Стадирование рака легкого необходимо для определения возможности удаления опухоли.

На стадиях T1 и T2 по Mountain операция возможна. T3a стадия означает, что опухоль, возможно, доступна резекции (чаще всего необходима пульмонэктомия), T3b и T4 стадии означают невозможность ее оперативного удаления.

При отсутствии метастазов в регионарные лимфоузлы или при наличии измененных лимфоузлов только на пораженной стороне (соответственно N0 и N1 по TNM) хирургическое лечение возможно и прогноз, скорее всего, благоприятен. На стадии N2 хирургическое лечение возможно после лучевой и (или) химиотерапии, прогноз сомнителен. При N3 хирургическое лечение не показано. Выявление метастазов в отдаленные органы также значительно ухудшает прогноз.

В таблице представлена классификация рака легкого по шкале TNM (UICC, 1999 г).

Стадия (TNM) Критерии
T1 Опухолевый узел в паренхиме легкого до 3 см наибольшим размером без признаков прорастания в стенку центральных бронхов.
T2 Внутрилегочная опухоль больше 3 см либо опухоль, инфильтрирующая стенку главного бронха как минимум на 2 см ниже зоны бифуркации либо опухоль, прорастающая висцеральную плевру. Ателектаз доли либо сегмента, но не тотальный.
T3 Опухоль любого размера, инфильтрирующая главный или промежуточный бронх в менее чем 2 см от бифуркации или ограниченно прорастающая в средостенную плевру, средостение, грудную стенку. Может быть выявлен тотальный ателектаз либо пневмония обструкционного характера.
T4 Опухоль любого размера с прорастанием в средостение, перикард, аорту, верхнюю полую вену, брахиоцефальную вену, в кости, грудную стенку. Выпот в грудную полость. Сателлитные очаги (внутрилегочные метстазы).
N0 Нет поражения регионарных лимоузлов.
N1 Поражение лимфоузлов корня, бронхопульмональных лимфоузлов на стороне опухоли.
N2 Поражение бифуркационных, паратрахеальных, параэзофагеальных, парааортальных лимфатических узлов средостения на стороне опухоли.
N3 Поражение лимфоузлов корня, средостения на противоположной опухоли стороне; поражение подмышечных, под- и надключичных, лестничных лимфоузлов.
M0 Нет отдаленных метастазов.
M1 Выявлены отдаленные метастазы (в т. ч. внутрилегочные очаги).

image023 image027

Пример рака легких 4 стадии. Не показано оперативное лечение, только химиотерапия. Имеет место прорастание в ребра и позвоночник, а также в мягкие ткани грудной стенки. В строме опухоли видны множественные гиподенсные (темные) участки, содержащие газ – зоны распада.

ИЗЛЕЧИМ ЛИ РАК ЛЕГКИХ?

Излечим ли рак легких? Да, но только при своевременном выявлении на стадии T1 и T2. К сожалению, чем дальше от крупных бронхов располагается опухоль, тем более длительное время она может оставаться незамеченной, особенно если пациент «забывает» про своевременные флюорографические обследования.

КТ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО И ВТОРОЕ МНЕНИЕ

Важный этап диагностики легочных онкологических заболеваний — анализ результатов КТ с точным выявлением всех признаков, влияющих на стадирование опухоли и выбор хирургической тактики. Учитывая высокую цену ошибки, такой анализ должен проводиться профессиональным специалистом-рентгенологом, который специализируется на диагностике легочных заболеваний. К сожалению, иногда расшифровка результатов КТ остается не на должном уровне. В таком случае результаты КТ, записанные на CD диск, можно отправить на пересмотр к более опытному специалисту и получить Второе мнение. В нашей стране любой пациент, столкнувшийся с необходимостью пересмотра результатов компьютерной томографии, может обратиться в сервисы Второго мнения, например в Национальную телерадиологическую сеть.

Василий Вишняков, врач-радиолог

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

 

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Менингиомы головного мозга - лечение и диагностика

Менингиомы являются наиболее часто обнаруживаемыми внутричерепными опухолями. Они представляют собой примерно 38% всех внутричерепных опухолей у женщин и 20% — у мужчин. Они чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, и обычно диагностируются у лиц старше 30 лет.Развитие методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) улучшило возможности предварительной оценки успеха операционного лечения, то есть полного удаления опухоли. Методы визуализации позволяют получить информацию о месте прикрепления опухоли к твердой мозговой оболочке, локализации и тяжести отека, смещении жизненно важных нейро-сосудистых структур, что требуется для планирования оперативного лечения, а также определяет исход лечения.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) подразделяет менингиомы на 3 большие категории, включающие 15 подтипов:

  • 1-я степень злокачественности (типичная доброкачественная) – 88-94% случаев
  • 2-я степень злокачественности (атипичная) – 5-7% случаев
  • 3-я степень злокачественности (анапластическая, или злокачественная) – 1-2% случаев.

Нейрорадиологи и нейрохирурги должны быть готовы к тому, что иногда выглядят на КТ и МРТ нетипичным образом, что может быть связано с различными гистологическими подтипами опухоли.

Атипичные и злокачественные гистологические типы опухолей, а также опухоли с гетерогенным характером контрастирования на КТ отличаются большей вероятностью рецидивирования. Развиваются из паутинной мозговой оболочки, в частности, из менинготелиальных клеток. Большинство растут в сторону мозговой ткани и представляют собой отграниченные образования округлой или дольчатой формы, четкого контура и с основанием на твердой мозговой оболочке. Плоские опухоли, т.н. en plaque, инфильтрируют твердую мозговую оболочку и растут в виде тонкого листа или бляшки на протяжении твердой мозговой оболочки свода черепа, серпа или намета мозжечка. Место прикрепления к твердой мозговой оболочке может выглядеть в виде относительно тонкой ножки или, наоборот, широкого основания. Поскольку мягкая и паутинная мозговые оболочки формируют мембранный барьер между опухолью и тканью головного мозга, некоторые растут в сторону подпаутинного пространства, но инвазивный рост в ткань головного мозга наблюдается нечасто.

Диагностика менингиомы

МРТ считается предпочтительным методом исследования для диагностики менингиом и их последующего наблюдения. МРТ позволяет с большой точностью обнаружить менингиомы типа en plaque или задней черепной ямки, которые легко пропустить при КТ. Исторически у КТ есть ряд ограничений в осуществлении снимков в любых других проекциях, кроме аксиальной. Тем не менее, современная спиральная КТ, или мультидетекторная КТ (МДКТ/МСКТ), позволяют значительно улучшить качество сагиттальных и корональных изображений, получаемых на основании аксиального снимка. По сравнению с МРТ, на КТ труднее различить различные варианты строения мягких тканей.

s1

Менингиома лобной доли: КТ-картина. После введения контрастного вещества виден характерный вид «колеса со спицами» в структуре слабо контрастируемой опухоли. Несмотря на то, что данный паттерн чаще наблюдается при ангиографии, он также отмечается на томографических изображениях. 

s2

МРТ того же пациента, выполненная после предыдущей КТ: аксиальное Т1-взвешенное изображение после введения гадолиния и аксиальное Т2-взвешенное изображение. Видна крупная менингиома лобной области, расположенная срединно, со специфическим паттерном «колеса со спицами».

Дифференциальный диагноз в случае менингиомы головного мозга проводится с метастазами в твердую мозговую оболочку (чаще всего первичными очагами опухоли являются рак груди или простаты), гемангиоперицитомой, гранулематозными заболеваниями (в т.ч. саркоидозом и туберкулезом), идиопатическим гипертрофическим пахименингитом, экстрамедуллярным гемопоэзом, гемангиомой, а также венозными синусами или синусами твердой мозговой оболочки. Иногда различить указанные состояния сложно, в таких случаях рекомендуется повторный профессиональный анализ КТ или МРТ. При специфической анатомической локализации опухоли во внимание следует принимать и другие возможные диагнозы, включающие вестибулярную шванному для опухолей мозжечково-мостового угла, макроаденому гипофиза и краниофарингиому для опухолей параселлярной области, хордому/хордосаркому для объемных образований в области ската.

Рентгенография при менингиоме

В большинстве случаев обзорная рентгенография черепа не обладает диагностической ценностью, поскольку не позволяет получить никаких данных, которые могли бы указывать на наличие менингиомы. Иногда могут отмечаться кальцифицированные участки или зоны реактивного гиперостоза. В редких случаях могут быть видны участки остеолиза.

s8

8. На рентгеновском снимке во фронтальной плоскости хорошо заметно кальцифицированное образование в области лобной пазухи. На снимке в латеральной проекции образование визуализируется кверху от решетчатой пластинки. Несмотря на то, что по результатам исследования можно заподозрить, обнаруженные признаки неспецифичны, и поэтому обнаруженное внутричерепное образование требует дообследования при помощи КТ.

Большинство рентгеновских снимков не отображают признаков наличия заболевания. Менингиомы типа en plaque характеризуются диффузным гиперостозом, чаще в области крыла клиновидной кости и птериона. Такие результаты исследования с большой долей вероятности свидетельствуют о наличииболезни.

Кальцинаты внутри опухоли являются значительно более редким рентгенографическим проявлением менингиомы; это зачастую приводит к ложно-отрицательным результатам. Большинству пациентов не проводится рентгенографическое исследование, поскольку диагноз был подтвержден при помощи КТ или МРТ.

КТ при менингиоме

Компьютерная томография (КТ) часто используется для оценки опухолей мозга. Обычно на изображении без контрастного усиления она представлена в виде четко очерченного внемозгового (экстрааксиального) образования с ровными краями, прилегающего к твердой мозговой оболочке. Примерно 70-75% обладают повышенной плотностью по сравнению с окружающей их паренхимой головного мозга, а около 25% — изоденсивны. Редкая группа опухолей (липобластный подтип) содержат включения жира и, таким образом, характеризуются пониженной рентгеновской плотностью.

Кальцинаты являются другой частой находкой; их обнаруживают в 20-25% случаев. Кальцинаты на КТ могут быть узловыми, точечными или сплошными плотными. Часто наблюдается вазогенный паренхиматозный отек окружающей мозговойо ткани, визуализирующийся на снимке как участок паренхимы пониженной плотности. В некоторых случаях отек настолько выражен, что, ввиду преимущественного поражения белого вещества, может выглядеть в виде пальцевидных зон низкой плотности. Впрочем, отек отсутствует примерно в 50% случаев вследствие медленного роста опухоли.

s9

Псаммоматозная менингиома. КТ-исследование кальцифицированного объемного образования, обнаруженного на рентгеновском снимке. На томограмме, полученной на уровне верхней границы орбит, видна опухоль в области решетчатой пластинки (в области ольфакторной ямки).

Преимуществом КТ над МРТ является лучшая визуализация костной ткани. Гиперостоз подлежащей кости отмечается у 15-20% пациентов. Также можно обнаружить бо́льшую выраженность сосудистых борозд и нерегулярность строения компактного вещества коркового слоя кости. Реже в образовании отмечаются кровоизлияния, образование кист и участки некроза. Кисты как компонент менингиомы могут возникать внутри опухоли или между опухолью и подлежащей тканью головного мозга (с препятствием оттоку спинно-мозговой жидкости).

s11

Менингиома теменно-затылочной области: объемная 3D-реконструкция.

Внутривенное введение контраста помогает в оценке менингиомы: в более 90% случаев наблюдается интенсивное равномерное повышение плотности после введения контраста.

Неоднородный характер контрастирования может быть следствием некроза или, реже, кровоизлияния.

s22

Задняя тенториальная менингиома на корональном КТ-изображении с контрастным усилением. К намету мозжечка прилежит объемное образование повышенной плотности с четкими краями. Визуализируются застой спинно-мозговой жидкости, легкий отек прилежащих тканей, гомогенный характер контрастирования, а также расширение желудочков.

Примерно 90% менингиом видны на КТ-изображениях. Основная роль КТ, по сравнению с МРТ, заключается в отображении изменений в подлежащих костях и наличия кальцинатов в опухоли.

Нетипичная КТ-картина является основной причиной ошибок в предоперационной постановке диагноза. Так, могут быть пропущены менингиомы задней черепной ямки. Кроме этого, КТ не в состоянии отобразить наличие кист во внутричерепных менингиомах. Ложно-отрицательные результаты могут быть получены при наличии кистозных образований в менингиомах головного мозга. К ложно-положительным результатам могут приводить обширные зоны отложения кальция в твердой мозговой оболочке, которые могут имитировать заболевание. Снизить число ошибок, обусловленных человеческим фактором, помогает второе мнение.

s12

Анапластическая менингиома лобной доли. На КТ-изображении в режиме мозгового окна и костного окна Хаунсфильда видна крупная внутрикостная менингиома. Обнаруживаемые КТ-феномены неспецифичны и могут включать различные изменения от остеолиза до остеосклероза. Внутрикостные менингиомы составляют менее 1% опухолей костной ткани.

МРТ при менингиомах

МРТ с использованием гадолиния является наилучшим способом визуальной оценки менингиом. Важными преимуществами МРТ в диагностике менингиом являются хорошая визуализация разных типов мягкой ткани, возможность получения изображений в разных плоскостях, а также реконструкции объемного (3D) изображения.

МРТ также хорошо демонстрирует васкуляризацию опухоли, прорастание артерий и инвазию опухоли в венозные синусы, а также взаимное расположение опухоли и подлежащих структур. Особенно полезной МРТ с гадолинием оказывается для отображения структур параселлярного пространства, задней черепной ямки, и, в редких случаях, опухолевых отсевов по путям оттока спинномозговой жидкости. Возможность получения изображений в разных плоскостях позволяет наилучшим образом визуализировать зону контакта менингиомы с мозговыми оболочками, капсулу опухоли, а также выявить особенности контрастирования мозговых оболочек в участках, непосредственно прилежащих к опухоли.

s23

Фалькс-менингиома на МРТ.

А: на Т1-взвешенном МР-изображении отмечается солидное образование, характеризующееся изоинтенсивностью по отношению к твердой мозговой оболочке, инвазией в кость и сдавлением теменных зон коры.

В: На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением видна частично контрастируемая опухоль.

С: На корональном Т2-взвешенном изображении видно изоинтенсивное образование, что соответствует плотной ткани. Такая картина характерна для фибробластных менингиом.

D: На Т1-взвешенном МР-изображении с контрастным усилением визуализируется гиперинтенсивное образование внутри мозгового вещества кости.

На Т2-взвешенных изображениях, полученных без контрастного усиления, интенсивность сигнала в большинстве случаев не отличается от таковой серого вещества коры. Фиброматозные менингиомы могут иметь более гипоинтенсивный сигнал по сравнению с корой головного мозга. Т1-взвешенные изображения могут использоваться для оценки наличия некроза и кист, а также следов кровоизлияний в опухоль. На Т2-взвешенных изображениях интенсивность сигнала варьируется. Т2-взвешенные изображения тоже могут быть использованы для обнаружения последствий кровоизлияний в опухоль и визуализации кистозных образований. Кроме этого, Т2-взвешенная ИП используется для определения наличия кармана между опухолью и паренхимой головного мозга с затеканием СМЖ, что свидетельствует об экстрааксиальном расположении образования.

Гиперинтенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях указывает на мягкотканую структуру опухоли и ее обильную капиллярную васкуляризацию. Это более характерно для агрессивных ангиобластных или менинготелиальных опухолей. Интенсивность сигнала на Т2-взвешенных изображениях хорошо коррелирует как с гистологическим строением, так и с консистенцией менингиомы. В целом, участки пониженной интенсивности в опухоли соответствуют более плотной, фиброзной, структуре образования (например, в случае фибробластных менингиом), в то время как гиперинтенсивные участки указывают на более мягкотканую структуру опухоли (например, в случае ангиобластной менингиомы).

s24

А: на МР-ангиограмме в латеральной проекции отмечается окклюзия верхнего сагиттального синуса вследствие опухолевой инвазии.

В: МРТ-реконструкция изображения визуализирует окклюзию сагиттального венозного синуса и объемный характер опухоли.

Последовательность FLAIR (режим инверсия-восстановление с подавлением сигнала от воды) удобно использовать для визуализации сопутствующего отека, а также т.н. «дурального хвоста». Дуральный хвост представляет собой линейный участок контрастного усиления, соответствующей непосредственно прилежащей к опухоли твердой мозговой оболочке. Дуральный хвост наблюдается примерно в 65%, а также в 15% случаев при других опухолях. Несмотря на то, что данный признак не является специфичным, при его наличии такой диагноз становится одним из наиболее вероятных.

Как при МРТ, так и при КТ одинаково отвечают на введение контрастного вещества. Интенсивное контрастирование гадолинием наблюдается в более 85% случаев. Кольцевое распределение контраста может соответствовать капсуле образования. Использование гадолиния также улучшает визуализацию плоских менингиом типа en plaque, которые могут быть не видны на изображениях без контрастного усиления.

s28

Парасагиттальная менингиома на МРТ с контрастным усилением. Видно гомогенное округлое образование, активно накапливающее контрастное вещество.

s31

Менингиома височной области. На серии последовательных МР-изображений видно крупное образование правой височной области с паттерном контрастирования по типу «колеса со спицами», местным объемным воздействием, отеком окружающих тканей и гиперостозом подлежащей кости.

s35

Атипичная с деструкцией пирамиды височной кости. На корональном Т2-взвешенном и контрастированном Т1-взвешенном МР-изображении виден быстрый рост конвекситального объемного образования в сторону намета мозжечка и пирамиды височной кости.

s36

Менингиома теменной области. МР-изображения, полученные с использованием следующих последовательностей: аксиальное Т2-взвешенное, аксиальное Т2-взвешенное, корональное FLAIR-изображение и сагиттальное Т1-изображение. Крупная левосторонняя менингиома выглядит в виде экстрааксиального образования с паттерном «колеса со спицами» и отеком окружающих тканей. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИКИ КТ И МРТ

Разные гистологические подтипы по-разному выглядят на МРТ, но лишь на основании данных МРТ нельзя поставить морфологический диагноз.

Большинство легко диагностировать при помощи стандартной МРТ. Впрочем, атипичная МР-картина может вызывать сомнения в диагнозе.

Проводились исследования роли МР-спектроскопии и других имитирующих состояний. Исследования показали стабильно повышенные уровни аланина, холина, глутамат-глутаминового комплекса и пониженные уровни N-ацетиласпартата и креатина. В особенности обращало на себя внимание повышение величины химического сдвига: в случае глутамина до 3,8 и аланина до 1,48. Диагностическая ценность уровня липидов и лактата, хоть они и соответствовали таковым при злокачественных глиомах или метастазах, в случае менингиом остается противоречивой. Также было показано, что для менингиом характерен низкий уровень миоинозитола и креатина.

МР-спектроскопия с использованием фосфора-31 демонстрирует характерную щелочную среду и низкие уровни фосфокреатина и фосфодиэстераз.

Были сделаны различные выводы касательно роли диффузионно-взвешенной МРТ. Измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) для высокодифференцированных опухолей обычно оказывался ниже по сравнению с окружающей тканью головного мозга. Некоторые исследования показали схожую тенденцию в случае менингиом, но по данным других исследований значения ИКД для 1-й и 2-й степеней злокачественности статистически достоверно не различались.

s44

Менингиома задней черепной ямки: диффузионно-взвешенное МР-изображение (DWI). Сигнал умеренно повышен, что соответствует умеренному ограничению диффузии.

По результатам изучения роли перфузионно-взвешенной МРТ также был сделан ряд выводов. Гиперваскуляризированным менингиомам обычно характерен повышенный уровень перфузии. Также была оценено значение перфузионно-взвешенной МРТ в определении подтипа менингиомы и в постоперационном динамическом наблюдении.

Использование контрастных веществ на основе гадолиния сопряжено с развитием нефрогенного системного фиброза (НСФ) или нефрогенной фиброзирующей дермопатии (НФД). Заболевание развивалось у пациентов с хронической болезнью почек в стадиях от умеренной до терминальной после введения контрастного вещества на основе гадолиния для проведения МРТ или МРА.

Было показано, что значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), равное 0,85, при использовании диффузионно-взвешенной МРТ позволяет отдифференцировать менингиому 1-й степени злокачественности от опухолей 2-й и 3-й степеней злокачественности. В исследовании на 389 пациентах 1-я степень злокачественности по ВОЗ была диагностирована в 271 случае (69,7%), 2-я степень – в 103 случаях (26,5%), 3-я степень – у 15 больных (3,9%).

В целом, чувствительность и специфичность МРТ в случае менингиом довольно высоки. Доказано, что МРТ лучше отображает саму опухоль и ее расположение относительно окружающих структур. Впрочем, использование МРТ не позволяет достоверно определить наличие кальцинатов в опухоли; также затруднительным представляется визуализация свежего кровозлияния.

Также должна учитываться возможность ложно-отрицательных данных о кальцинатах в опухоли. Трудности отображения свежих кровоизлияний в опухоль являются недостатком МРТ и могут привести к ошибочным результатам исследования.

При составлении статьи использованы следующие источники:

http://emedicine.medscape.com/article/341624-overview#showall

Павел Попов

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

teleradiologia.ru

Реконструкция изображений в компьютерной томографии

Решение математических задач томографии сводится к решению операторных уравнений 1-го рода. Известно, что решение таких уравнений является некорректной задачей. При нахождении их приближенных решений необходимо использовать методы регуляризации, позволяющие учитывать дополнительную информацию о задаче [61]. Разнообразие такой информации порождает многочисленные алгоритмы решения основных математических задач вычислительной диагностики.

Одна из главных проблем, возникающих при решении математических задач томографии, - выбор оптимального алгоритма, критерием отбора которого может служить, например, качество изображения.

Рассмотрим основные математические соотношения, на которых базируются современные методы вычислительной томографии. Данные соотношения заимствованы из интегральной геометрии и применяются к томографическим измерениям с учетом методов решения некорректных задач [63].

Пусть на плоскости (х, у) в прямоугольной системе координат задана двухмерная функция f(х,у), интегрируемая по всем возможным прямым, лежащим в данной плоскости (рис. 6). Всякая прямая может быть описана уравнением

х cos ф + у sin ф- s = 0,    (1)

где s - расстояние от начала координат до рассматриваемой прямой; ф -угол, образованный с осью х перпендикуляром, опущенным на прямую из начала координат.

Согласно (1) произвольная прямая однозначно задается параметрами s и ф. Поэтому результат R интегрирования функции f (х, у) по некоторой прямой будет зависеть от этих же параметров (R = R( s, ф)):

Рис. 6. Система координат для преобразования Радона

Подобное интегрирование можно рассматривать как некоторое преобразование, которое функцию f (х, у) на плоскости (х, у} ставит в соответствие функции R( s, ф) на множестве всех прямых. Это преобразование называется преобразованием Радона, а R(s, ф) называют образом функции f (х, у) в пространстве Радона. Уравнение (2) используется для описания затухания рентгеновского луча, проходящего по прямой линии через объект.

В томографии ставится математическая задача поиска неизвестной функции f(х,у), если известна функция R(s,ф), являющаяся образом функции f (х, у) в пространстве Радона. Решение поставленной задачи сводится к поиску преобразования, обратного преобразованию Радона. Впервые формула обратного преобразования была приведена в статье Иоганна Радона, опубликованной в 1917 г. в трудах Саксонской академии наук.

Этот алгоритм восстановления оставался единственным до тех пор, пока не начал широко применяться томографический метод, опирающийся на решение сформулированной выше математической задачи. С этого момента началась разработка различных алгоритмов восстановления, отличающихся способом учета технических особенностей; степенью детализации структуры флуктуационных явлений, сопровождающих процесс томографии; объемом используемых априорных сведений и возможностью адаптации к данным конкретным условиям.

Проекция изображения формируется объединением набора линейных интегралов. В простейшем случае это набор измерений, проведенных вдоль параллельных линий. В случае веерного пучка для измерений используют один источник лучей, зафиксированный в определенной точке и поворачиваемый синхронно с кольцом детекторов.

Существует соотношение, определяющее аналогичную уравнению (2) связь между преобразованием Фурье этих функций. Это так называемая теорема о центральном сечении [64].

Пусть R(m, ф) - одномерное преобразование Фурье (или спектр Фурье) функции R(s,y) по переменной s, а F(u, v) - двухмерное преобразование Фурье (пространственный спектр) функции f (х, y) по переменным х и у:

Введем в трехмерном пространстве прямоугольную систему координат, по осям которой отложены F, и и v. Проведем через начало координат плоскость, перпендикулярную плоскости (u, v), такую что линия пересечения плоскостей будет составлять с осью u угол ф . В сечении этой плоскости со значениями функции F (u, v) получается некоторая одномерная функция, зависящая от положения точки на этой прямой (например, от расстояния до начала координат). Если это расстояние равно ю, то координаты точки этой прямой в плоскости (u, v) равны u = ю cos ф, v = ю sin ф. Следовательно, данная функция одной переменной получается из функции двух переменных F(u, v) путем подстановки u и v.

Теорема о центральном сечении гласит: если функция f (х, y) и ее радо-новский образ R(s, ф) имеют преобразования Фурье, то одномерное преобразование Фурье радоновского образа R(s, ф) по переменной s равно функции, описывающей центральное сечение двухмерного преобразования Фурье, соответствующее тому значению ф, при котором вычисляется преобразование Фурье функции R(s, ф).

С учетом введенных обозначений математическая формулировка теоремы о центральном сечении имеет вид

S (ю, ф) = F (u, v) .    (5)

Задача восстановления изображения базируется на теореме о центральном сечении. Функцию f (х, y) можно найти по двухмерному преобразованию Фурье F (u, v):

Перейдем в плоскости (u, v) к полярным координатам ю, ф: u = ю cos ф, v = ю sin ф. Тогда уравнение (6) будет иметь вид

f (х, y) = Лл f a F(о cos ц>, со sin cp)e'20хcosy+ysiny) da dy,    (7)

f (x, y) = f a R(a,(p)el2m}(xcosy+ysiny) da dy.    (8)

Равенство (8) является искомой формулой обращения, позволяющей найти функцию f (x, y). Однако данная форма записи равенства из-за используемой в нем области интегрирования оказывается не всегда приемлемой для обработки томограмм. Удобнее разбить интеграл на два, считая что ф изменяется от 0 до л и от л до 2л, поскольку тогда можно использовать свойство

F(ш, ф + л) = F(ш, ф).    (9)

Алгоритм фоновой проекции относительно прост для параллельной схемы сканирования, но реконструкция занимает много времени. Веерное сканирование намного быстрее, но алгоритм для него более сложен. Существует также алгоритм взвешенного проектирования с равными интервалами выборки как для параллельного, так и для веерного сканирования. Кроме того, можно перевести данные о проекции, полученные для веерного пучка, в эквивалентные данные, полученные с помощью параллельных лучей, что позволяет использовать простой алгоритм реконструкции.

Регистрируемые детектором данные - это результат взаимодействия рентгеновского излучения и вещества, из которого состоит исследуемый объект. При прохождении через объект энергия фотонов уменьшается из-за действия фотоэлектрического эффекта (поглощения) и эффекта Комптона (рассеивания) [4]. Коэффициент поглощения фотонов узкого рентгеновского пучка при прохождении через материал зависит от коэффициента линейного ослабления этого материала:

I (x) = 10 e    ,    (10)

где d - толщина объекта; I - интенсивность рентгеновских лучей, испускаемых источником; 10 - регистрируемая детектором интенсивность излучения; v - коэффициент линейного ослабления материала.

В компьютерной томографии рентгеновская трубка и система коллими-рования создают узкий веерообразный пучок лучей, рассеиваемых всеми вокселами (voxel - volume element) отображаемого слоя (рис. 7). Суммарный коэффициент рассеивания при прохождении излучения через ряд во-кселов равен

Vs = Vi + ^2 + ••• + Vn ,    (11)

где Vi, V2, ••• VN - коэффициенты рассеивания излучения соответствующими вокселами.

Поскольку детекторы регистрируют интенсивность излучения, прошедшего через весь исследуемый объект, то по полученным данным мы можем оценить только /us:

1 =10 exP[-Vsd] = 10 exP[-(Vi +V2 + ■■■ + VN)d].

(12)

Рис. 7. Прохождение рентгеновских лучей через тонкий срез

Найти коэффициенты поглощения для каждого воксела, необходимые для реконструкции изображения, можно с помощью метода обратного проецирования, предполагающего получение информации о характере поглощения рентгеновского излучения во многих ракурсах. Рассмотрим слой, состоящий из четырех вокселов (рис. 8,а).

Рис. 8. Схема получения данных при компьютерной томографии

Исследуемый слой подвергается облучению в нескольких ракурсах, в результате чего получаем ряд различных значений суммарных коэффициентов, которые можно записать в виде следующей системы уравнений:

Решая уравнения, получаем коэффициенты ослабления для указанных вокселов. Каждому вокселу на изображении соответствует отдельный пиксел (pixel - picture element), яркость которого отражает ослабление (абсорбцию) рентгеновского излучения данным вокселом.

В действительности изображения в компьютерной томографии состоят из значительно большего числа пикселов и восстанавливать приходится коэффициенты рассеивания для такого же количества вокселов (рис. 8,6). В современных томографах цифровая матрица получаемого изображения чаще всего имеет размерность 512x512 или 256x256 пикселов.

Выходные данные (H) КТ-сканера даются в КТ-числах или единицах Хаунсфилда (HU). В современных медицинских сканерах измеряемый диапазон КТ-чисел от -1024 до +3071 HU. Соотношение между коэффициентом линейного ослабления материала /лх и соответствующей единицей Ха-унсфилда имеет вид

H = Кс - Vводы ,1ооо.    (14)

Компьютерная обработка изображения позволяет различать более ста степеней изменения плотности исследуемых тканей: от нуля - для воды и ликвора, до ста и более - для костей (табл. 2). Это дает возможность дифференцировать различия нормальных и патологических участков тканей в пределах 0,5-1%, т.е. в 20-30 раз больше, чем на обычных рентгенограммах.

Таблица 2

Плотность различных тканей в КТ

Ткань

Плотность,

HU

Ткань

Плотность,

HU

Кость, в среднем

+1000

Серое вещество мозга

+20-40

Свернувшаяся кровь

+55-75

Кровь

+13-18

Селезенка

+50-70

Спинно-мозговая жидкость

+15

Печень

+40-70

Опухоль

+5-35

Поджелудочная железа

+40-60

Желчный пузырь

+5-30

Почка

+40-60

Вода

0

Аорта

+35-50

Орбиты

-25

Мышцы

+35-50

Жир

-100

Белое вещество мозга

-36-46

Легкие

-150-400

Мозжечок

+30

Воздух

-1000

www.kievoncology.com

Особенности лучевой диагностики от Александра Шаховского: Особенности чтения КТ изображений

1. Оттенки изображений.

Все изображения на схемах соответствуют оттенкам серой шкалы. Воздух или газ, вне зависимости, где они находятся – черные; кости – белые. Оттенки других органов, тканей и участков патологических изменений варьируют в оттенках серой шкалы между этими двумя

крайностями. Кроме того, патологические изменения, такие как метастазы, могут иметь на изображении свои специфические особенности.  Фото 1.

2. Что определяет толщину среза.

Большинство КТ-сечений ориентированы вертикально по отношению к оси тела. Они обычно называются аксиальными или поперечными срезами. Для каждого среза рентгеновская трубка поворачивается вокруг пациента, толщина среза выбирается заранее. Разрешение изображения (вдоль оси Z или оси тела пациента) может быть адаптировано к конкретной диагностической задаче с помощью коллимирования. Срезы толщиной от 5 до 8 мм полностью соответствуют стандартному исследованию брюшной полости. Однако точная локализация небольших фрагментов переломов костей или оценка едва различимых легочных изменений требуют использования тонких срезов (от 0,5 до 2 мм). Термин коллимирование определяют как получение тонкого или толстого среза вдоль продольной оси тела пациента (ось Z). Врач может ограничить веерообразное расхождение пучка излучения от рентгеновской трубки коллиматором. Размер отверстия коллиматора регулирует прохождение лучей, которые попадают на детекторы позади пациента широким (фото 2А) или узким (фото 2B) потоком. Сужение пучка излучения позволяет улучшить пространственное разрешение вдоль оси Z пациента. 

Фото 2.

Коллиматор может быть расположен не только сразу на выходе из трубки, но также непосредственно перед детекторами, то есть «позади» пациента, если смотреть со стороны источника рентгеновского излучения. Зависимая от ширины отверстия коллиматора система с одним рядом детекторов позади пациента (одиночный срез) может выполнять срезы толщиной 10 мм, 8 мм,  5 мм или даже 1 мм. КТ-исследование с получением очень тонких сечений именуется «КТ высокого разрешения» (ВРКТ). Если толщина срезов меньше миллиметра – говорят о «КТ сверхвысокого разрешения» (СВРКТ). СВРКТ, применяемая для исследования пирамиды височной кости со срезами толщиной около 0,5 мм, выявляет тонкие линии перелома, проходящие через основание черепа или слуховые косточки в барабанной полости. Рентгенолог сам устанавливает толщину среза. Для исследования грудной и брюшной полостей обычно выбирают 8-10 мм, а для черепа, позвоночника, глазниц и пирамид височных костей – 2-5 мм. При исследовании печени и поджелудочной железы многие специалисты предпочитают уменьшать толщину срезов с 10 до 3 мм для улучшения резкости изображения. 3. Уровни плотности различных типов тканей.

Современные аппараты способны охватить 4096 оттенков серой шкалы, которыми представлены различные уровни плотности в единицах Хаунсфилда (HU). Плотность воды произвольно была принята за 0 HU, а воздуха за – 1000 HU (Таблица 1а). Экран монитора может отображать максимум 256 оттенков серого. Однако человеческий глаз способен различить только около 20. Поскольку спектр плотностей тканей человека простирается шире, чем эти довольно узкие рамки (Таблица 1 b), можно выбрать и отрегулировать окно изображения таким образом, чтобы были видны только ткани требуемого диапазона плотности.

Средний уровень плотности окна необходимо установить как можно ближе к уровню плотности исследуемых тканей. Легкое, из-за повышенной воздушности, лучше исследовать в окне с настройками низкого значения HU (фото 3с), тогда как для 

Фото 3.

костной ткани уровень окна следует значительно повысить (фото 4с).

Фото 4.

От ширины окна зависит контрастность изображения: суженное окно более контрастно, поскольку 20 оттенков серого перекрывают только малую часть шкалы плотностей. Важно отметить, что уровень плотности почти всех паренхиматозных органов находится в пределах узких границ между 10 и 90 HU (Таблица 1b). Исключением являются легкие, поэтому, как было указано выше, необходимо установить специальные параметры окна (фото 3а-с). В дополнение следует сказать, что высокая степень совпадения плотностей, например, у лимфоузлов, селезенки, мышц и поджелудочной железы, делает невозможным установить принадлежность ткани только на основании оценки плотности. Обычные значения плотностей тканей также индивидуальны у разных людей и меняются под влиянием контрастных препаратов в циркулирующей крови и в органе. Последний аспект имеет особое значение для исследования мочеполовой системы и касается в/в введения контрастного вещества. При этом контрастный препарат быстро начинает выделяться почками, что приводит к повышению плотности паренхимы почек во время сканирования. При оценке состояния средостения и мягких тканей грудной клетки устанавливается такое окно, что мышцы, сосуды и жировая ткань четко визуализируются оттенками серого цвета. При этом используется мягкотканое окно (фото 3а) с центром на 50 HU и шириной 350 HU. В результате серым цветом представлены ткани плотностью от -125 HU (50-350/2) до +225 HU (50+350/2). Все ткани с плотностью ниже чем -125 HU, такие как легкое, выглядят черными. Ткани с плотностью выше +225 HU – белыми, а их внутренняя структура не дифференцируется. Если необходимо исследовать паренхиму легких, центр окна должен быть снижен до -200 HU, а ширина увеличена (2000 HU). При использовании данного окна (легочное окно), лучше дифференцируются структуры легкого с низкой плотностью (фото 3с). Для достижения максимальной контрастности между серым и белым веществом головного мозга следует выбрать специальное мозговое окно. Так как плотности серого и белого вещества различаются незначительно, мягкотканое окно должно быть очень узким (80-100 HU) и высококонтрастным, а его центр должен находиться в середине значений плотности мозговой ткани (35 HU) (фото 4а). При таких установках невозможно исследовать кости черепа, т.к. все структуры плотнее 75-85 HU выглядят белыми. Поэтому центр и ширина костного окна должны быть значительно выше – около +300 HU и 1500 HU, соответственно. Головной мозг практически не виден в костном окне (фото 4с).

Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство. 2008.

shakhouski.blogspot.ru

Компьютерная томография (КТ) | Мой уролог

Компьютерная томография (КТ)
Что такое компьютерная томография (КТ)?

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ) — это неинвазивный метод диагностики, который помогает врачам поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение.

Компьютерная томография (КТ) — это комбинация специального рентгеновского оборудования и компьютерной станции для получения изображений внутренних органов. Изображения поперечных «срезов» изучаемой области тела, томограммы, выводятся на монитор компьютера и могут быть распечатаны.

Компьютерные томограммы внутренних органов, костей, мягких тканей и кровеносных сосудов обеспечивают большую четкость и детальность, чем обычные рентгеновские исследования.

При помощи компьютерной томографии (КТ) можно диагностировать различные опухоли (рак почки, рак простаты, рак мочевого пузыря), сердечно-сосудистые заболевания, инфекционные болезни, травмы и заболевания костно-мышечной системы.

Показания к КТ исследованию

Компьютерная томография (КТ) — это

  • один из лучших и самых быстрых методов исследования для изучения органов груди, живота и таза, так как обеспечивает детальные, поперечные изображения всех типов ткани.
  • один из лучших методов для диагностики различных новообразований, включая рак легкого, рак печени и поджелудочной железы, позволяет подтвердить наличие опухоли, измерить ее, определить точное местоположение и степень поражения окружающих тканей.
  • исследование, которое играет существенную роль в обнаружении, диагностике и лечении сосудистых заболеваний, которые могут привести к острой почечной недостаточности или смерти. КТ обычно используется для диагностики эмболии сосудов легких (кровяной сгусток в сосудах легких), а также для диагностики аневризм брюшной аорты.
  • неоценимый метод для диагностики и лечения проблем с позвоночником, травм рук, ног и других структур скелета, так как при КТ исследовании можно четко увидеть даже очень маленькие кости, а также окружающие ткани, такие как мышцы и кровеносные сосуды.

Врачи используют компьютерную томографию (КТ) для:

  • быстрого выявления ранений легких, сердца и сосудов, печени, селезенки, почек, кишечника или других внутренних органов в случае травмы;
  • проведения биопсии почки, биопсии простаты и других лечебно-диагностических процедур — брахитерапия, HIFU, дренирование абсцесса почки, простаты и минимально инвазивных методов лечения опухолей под контролем КТ;
  • контроля результатов хирургического лечения, таких как трансплантация органа или восстановление проходимости мочевых путей;
  • определения стадии, плана и необходимости назначения лучевой терапии для лечения опухолей, а также для мониторирования ответа опухоли на химиотерапию;
  • измерения минеральной плотности костной ткани для выявления остеопороза.
Как подготовиться к компьютерной томографии (КТ)?

На исследование Вам необходимо прийти в удобной, просторной одежде. Вам могут предложить переодеться на время исследования в больничную одежду.

Металлические объекты, включая драгоценности, очки, зубные протезы и шпильки могут привести к помехам при КТ, поэтому их необходимо снять до исследования или оставить дома. Вас могут попросить снять слуховой аппарат или съемные зубные протезы.

Вам необходимо отказаться от приема пищи и жидкостей за несколько часов до КТ исследования, особенно, если планируется введение контрастного материала. Вы должны сообщить своему врачу о любых лекарствах, которые Вы принимаете, или если у Вас есть какая-нибудь аллергия. Если у Вас есть аллергия на контрастный материал, или «краситель», то врач назначит Вам препараты, которые снизят риск аллергической реакции.

Также сообщите своему доктору о любых заболеваниях или других медицинских состояниях, которыми Вы страдаете, например о сердечно-сосудистых заболеваниях, астме, сахарном диабете, заболеваниях почек или щитовидной железы. Любое из этих заболеваний может увеличить риск отрицательного воздействия.

Женщины должны всегда сообщать своему врачу перед КТ о своей возможной беременности.

Как выглядит аппарат для компьютерной томографии (КТ)?

Аппарат компьютерный томограф (КТ)

Аппарат компьютерный томограф (КТ) — это большая квадратная машина с коротким тоннелем в центре. Вас уложат на подвижном столе для исследования, который двигается по тоннелю. Изображения при КТ получают при помощи узкого вращающегося пучка рентгеновских лучей и системы датчиков, расположенных по кругу, который называется гантри. Компьютерная станция, которая обрабатывает изображения, располагается в отдельной комнате, где технолог управляет сканером и контролирует ход исследования.

Как работает процедура компьютерной томографии (КТ)?

Для получения изображений в ходе КТ исследования используется рентгеновское излучение. Рентгеновские лучи — это форма излучения, как свет или радиоволны. Различные части тела поглощают рентгеновские лучи по-разному.

При обычной рентгенографии небольшой импульс рентгеновского излучения проходит через тело, формируя изображение на пленке или на специальной записывающей пластине. На рентгенограмме кости видны в белом цвете; мягкие ткани — в оттенках серого, а воздух изображается в черном цвете.

При КТ сканировании вокруг Вас вращается узкий пучок рентгеновских лучей и ряд электронных датчиков, которые измеряют количество излучения, поглощенного Вашим телом. В это же время стол двигается через сканер таким образом, чтобы пучок рентгеновских лучей перемещался по спирали. Специальная компьютерная программа обрабатывает большой объем данных, чтобы создать двухмерные изображения поперечных «срезов» Вашего тела, которые затем выводятся на монитор. Эта методика получения изображений называется спиральной КТ. При спиральной КТ можно получать детальные двух- и трехмерные изображения внутренних органов.

Появление усовершенствованных датчиков позволяют новым аппаратам КТ получать большое количество «срезов» при однократном вращении. Эти аппараты, которые называются мультидетекторные спиральные компьютерные томографы, дают возможность получать более тонкие «срезы» за более короткий период времени и в результате позволяют установить более точный диагноз.

Современные КТ сканеры настолько быстры, что изучение одной анатомической области организма занимает несколько минут. Такая скорость исследования — это преимущество для всех пациентов, но особенно для детей, пожилых пациентов и пациентов в тяжелом состоянии.

При некоторых КТ исследованиях используется контрастный материал, чтобы получать более детальные томограммы изучаемых областей тела.

Как выполняется КТ исследование?

Как выполняется КТ исследование?

Врач-радиолог уложит Вас на подвижном столе в положении лежа на спине или на боку, или на животе. Ремни и подушки могут использоваться для того, чтобы помочь Вам сохранять и поддерживать правильную позицию во время КТ.

Если будет использоваться контрастный материал, то его введут внутривенно или через рот или при помощи клизмы в прямую кишку. Способ введения контрастного материала зависит от типа необходимого Вам КТ исследования.

Стол будет быстро двигаться через сканер, чтобы определить правильную стартовую позицию для исследования. Затем, когда стол начинает медленно двигаться через сканер, выполняется КТ.

Вас могут попросить задержать дыхание во время КТ исследования. Любое движение — дыхание или движения тела, могут привести к дефектам на компьютерной томограмме. Эти дефекты подобны размытой фотографии, которая получается при съемке движущегося объекта.

Когда КТ исследование будет закончено, Вас попросят подождать, пока врач-радиолог не проверит качество полученных изображений.

КТ исследование всего тела обычно заканчивается через 30 минут.

Что я испытаю в течение и после процедуры?

КТ является безболезненным, быстрым и простым методом диагностики. При спиральной КТ сокращается время, в течение которого пациент должен лежать неподвижно.

Хотя КТ не вызывает боли, Вы можете испытывать некоторый дискомфорт от необходимости оставаться в неподвижности в течение нескольких минут. Если Вам тяжело лежать без движения, или Вы страдаете клаустрофобией или хроническими болями, то КТ исследование будет для Вас тяжелым испытанием. Технолог или медсестра, под руководством врача, могут предложить Вам умеренное успокоительное средство, чтобы помочь Вам перенести процедуру КТ исследования.

Если будет использоваться внутривенный контрастный материал, то Вы почувствуете небольшой укол в месте, где в вену введут иглу. У Вас может появиться ощущение тепла, покраснение в месте введения контраста или металлический привкус во рту, которые проходят через несколько минут. Некоторые пациенты ощущают позыв к мочеиспусканию, который быстро проходит.

Иногда, пациента беспокоят зуд и крапивница, которые уменьшаются при лечении. Если у Вас закружилась голова или стало трудно дышать, то Вы должны сразу же сообщить об этом врачу или медсестре. Радиолог или другой врач окажут Вам необходимую неотложную помощь.

Если контрастный материал необходимо проглотить, то Вы можете почувствовать его неприятный вкус; однако, большинство пациентов это легко переносит. Вы можете испытывать желание опорожнить кишечник, если контрастный материал вводиться при помощи клизмы. В этом случае, будьте терпеливы, поскольку умеренный дискомфорт не будет длиться долго.

Когда Вы находитесь в КТ сканере, может использоваться специальный свет, чтобы контролировать правильность Вашего положения. Во время работы КТ аппарата Вы услышите небольшое гудение или другие звуки.

Вы будете один в комнате во время КТ. Однако технолог или врач-радиолог будет видеть, слышать и говорить с Вами в течение всего исследования.

При КТ детей родителям могут разрешить, в специальном свинцовом переднике, присутствовать в комнате, где проводится исследование.

После КТ Вы можете вернуться к своему обычному образу жизни. Если Вам вводили контрастный материал, то Вам дадут специальные рекомендации.

Кто интерпретирует результаты компьютерной томографии (КТ)? Как я получу их?

Врач-радиолог, который прошел обучение проведению и интерпретации радиологических исследований, проанализирует полученные изображения и отошлет результаты Вашему лечащему врачу. Ваш лечащий врач сообщит о результатах Вам.

Преимущества и риски компьютерной томографии (КТ)

Преимущества компьютерной томографии

  • КТ исследование является безболезненным, неинвазивным и точным.
  • Главное преимущество КТ — это способность одновременного изображения костей, мягких тканей и сосудов.
  • В отличие от обычной рентгенографии, КТ обеспечивает очень четкие изображения многих типов тканей, таких как легких, костей и кровеносных сосудов.
  • КТ исследования быстры и просты; в чрезвычайных случаях они помогают быстро выявлять ранения внутренних органов и кровотечение, чтобы помочь спасти жизнь.
  • КТ — это сравнительно недорогой инструмент для диагностики широкого спектра клинических проблем.
  • КТ менее чувствительна к движениям пациента, чем МРТ.
  • КТ может быть выполнена при наличии в Вашем организме имплантированных медицинских устройств любого вида, в отличие от МРТ.
  • КТ исследование обеспечивает изображение в реальном времени, делая КТ хорошим инструментом для проведения минимально-инвазивных процедур, таких как тонкоигольные биопсии многих областей тела, особенно легких, брюшной полости, таза и костей.
  • Диагноз, определенный КТ исследованием, может избавить от необходимости проводить диагностическую операцию и хирургическую биопсию.
  • В теле пациента после КТ не остается никакой радиации.
  • У рентгеновских лучей, используемых при КТ, обычно нет никаких побочных эффектов.

Риски компьютерной томографии

  • Всегда существует небольшой риск развития рака от чрезмерного облучения. Однако возможность точной диагностики перевешивает этот минимальный риск.
  • Эффективная лучевая нагрузка при КТ составляет от 2 до 10 mSv, которая является такой же, какую, в среднем, получает человек от фонового излучения через 3-5 лет. Женщины должны всегда сообщать своему врачу или врачу-радиологу, если есть какая-нибудь возможность, что они беременны. КТ исследования, вообще, не рекомендуются для беременных женщин из-за потенциального риска для ребенка.
  • Кормящие матери после инъекции контраста должны сделать перерыв в грудном вскармливании в течение 24 часов.
  • Риск серьезных аллергических реакций на контрастные материалы, содержащие йод, чрезвычайно редок. Но отделения радиологии хорошо укомплектованы для борьбы с ними.
  • Поскольку дети более чувствительны к радиации, то назначать КТ исследования у детей можно только в том случае, когда оно абсолютно необходимо.
Что ограничения компьютерной томографии (КТ) исследования всего тела?

Более четкое изображение деталей мягкой ткани в областях, таких как мозг, внутренние тазовые органы, колено или плечо получают при МРТ, чем при КТ исследовании. Исследование вообще не проводится у беременных женщин.

Человек с большой массой тела может не поместиться в отверстие обычного КТ сканера или превысить вес, допустимый для двигающегося стола.

Трехмерное восстановленное КТ изображение почек и мочеточников Трехмерное восстановленное КТ изображение почек и мочеточников, которые соединяют почки с мочевым пузырем. На этом изображении показаны нижние ребра, позвоночник и таз.
Часть компьютерной томограммы, поперечный «срез» через середину брюшной полости Часть компьютерной томограммы, поперечный «срез» через середину брюшной полости, на которой видны органы брюшной полости.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

03uro.ru

Основы. ОГК. Бронхиолиты. + | Портал радиологов

Петр Михайлович Котляров, София Георгиевна ГеоргиадиКафедра рентгенологии и ультразвуковой диагностики Института повышения квалификации ФУ МБ и ЭП, г. Москва 

Бронхиолит - заболевание дистальных отделов бронхиального дерева (терминальных и респираторных бронхиол). Терминальные (синоним - мембранозные) бронхиолы диаметром 1-2 мм переходят в респираторные (0,6 мм в диаметре), которые через поры связаны с альвеолами. Терминальные бронхиолы относятся к воздухопроводящим путям, респираторные - к переходным отделам респираторного тракта: они принимают участие в проведении воздуха и газообмене. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта во много раз превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов (53-186 см2 против 7-14 см2), при этом на долю бронхиол приходится только 20% сопротивления потоку воздуха. С клинических позиций любое воспалительное поражение бронхиол трактуется как констриктивный (облитерирующий) бронхиолит, что обусловлено сужением их просвета и нарушением функции воздухопроведения [1].

 

Различают острый и хронический процесс, при распространенном поражении выделяют диффузную форму - панбронхиолит. Констриктивные бронхиолиты разделяют на обусловленные вдыханием вредных веществ, приемом лекарств, постинфекционные, вызванные ревматоидным артритом, другими процессами и, наконец, неизвестного происхождения - идиопатические. С точки зрения гистоморфологических изменений стенок бронхиол выделяют целлюлярный, фолликулярный, пылевой, констриктивный, констриктивный с внутрипросветным полипозом, диффузный панбронхиолит.Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз.

Происходит концентрическое сужение терминальных бронхиол, частичная или полная их облитерация рубцовой соединительной тканью, разрастающейся в подслизистом слое и/или в адвентиции. Имеется бронхиолярный, перибронхиолярный хронический воспалительный инфильтрат, слизистые пробки в просвете, стаз секрета, формируются бронхиолоэктазы. В патологический процесс кроме терминальных и респираторных бронхиол могут вовлекаться крупные бронхи, где нередко обнаруживаются цилиндрические бронхоэктазы.Для всех бронхиолитов характерны: сходная клиническая картина с прогрессирующей одышкой, слабый ответ (за отдельными исключениями) на терапию глюкокортикостероидами, плохой прогноз. Констриктивная форма бронхиолита приводит к выраженным патоморфологическим изменениям терминальных отделов респираторного тракта [2].Возможности лучевых методовЛучевые методы - рентгенография и рентгеновская компьютерная томография (КТ) - основные в прижизненной оценке макроструктуры легочной ткани [3-7].Традиционная двухпроекционная рентгенография и продольная томография регистрируют далеко зашедшие случаи бронхиолитов, выявляя диффузное, диффузно-очаговое усиление легочного рисунка, эмфизематозно вздутые участки легкого, перибронхиальный фиброз крупных бронхов, уплотнение корней, малую подвижность диафрагмы (рис. 1). Изменения на рентгенограммах неспецифичны и наблюдаются не только при бронхиолитах, но и в целом ряде других патологических состояний.

bronch_1.jpgРис 1. Обзорная рентгенограмма легких

При отсутствии патологических изменений дистальные отделы респираторного тракта и паренхима легких на уровне дольки не находят отображения на компьютерных томограммах высокого разрешения (КТВР). Однако воспалительный процесс в бронхиоле вызывает утолщение стенки, накопление и стаз секрета в просвете, развитие гиповентиляции альвеол или, наоборот, ее вздутие за счет клапанного нарушения вентиляции. По мере развития фиброза нарушается гемодинамика за счет гипоксии, спазма, запустевания артериол, венул. Комплекс вышеописанных процессов в зависимости от локализации, распространенности, фазы течения приводит к появлению изображения патологически измененных бронхиол и альвеолярной ткани на КТВР.В связи с малым сопротивлением терминальных отделов респираторного тракта на ранних этапах поражение бронхиол может протекать бессимптомно, не сопровождаясь изменениями функциональных тестов, а КТВР позволяет диагностировать болезнь на доклиническом этапе ее развКТ-признаки различных морфологических вариантов бронхиолитаКомпьютерная томография в зависимости от гистоморфологического варианта обструктивного бронхиолита выявляет различные изменения макроструктуры респираторного тракта. Целлюлярная, фолликулярная формы, бронхиолиты курильщиков, профессиональные формы бронхиолитов имеют идентичное отображение при КТВР. Воспалительное поражение вовлекает все слои стенки бронхиолы и ее просвет (при фолликулярном бронхиолите происходит гиперплазия лимфоидных элементов), формируется перибронхиолярный компонент. На серии компьютерных томограмм определяются центрилобулярно расположенные, плотные, мелкие (1-2 мм) очажки или расположенная внутри дольки линейная структура такой же толщины с отходящими от основной линии под острым углом дополнительными "веточками". На некоторых ответвлениях, на основной линии возможна визуализация центрилобулярных очажков вышеописанной структуры. Данный симптом обозначен нами как "ветка вербы" (рис. 2). Данные симптомы обусловлены визуализацией при КТ бронхиол, уплотненных за счет воспаления и скопления слизи в просвете. При попадании их параллельно КТ-срезу они отображаются в виде "ветки вербы", при перпендикулярном расположении центрилобулярного очажка округлой формы - соответственно анатомическому ходу воздухопроводящих путей. Четкие контуры, однородная внутренняя структура, мягкотканная плотность (40-60 ед.) указывают на далеко зашедший воспалительный процесс, необратимые фиброзные изменения. Увеличение очаговых и линейных структур более 5-6 мм, возникновение нечеткости, размытости контуров свидетельствуют о распространении воспалительного процесса на окружающую альвеолярную ткань.

bronch_2.jpgРис 2. КТВР. Мелкоочаговые субплевральные структуры, симптом "ветки вербы"

Это является важным прогностическим признаком осложнения облитерирующего бронхиолита - облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией (ОБОП). Респираторный бронхиолит (бронхиолит курильщика) отличается от предыдущих видов бронхиолитов появлением очагов центрилобулярной эмфиземы, зон "матового стекла". Это обусловлено возникновением клапанного механизма нарушения вентиляции дольки за счет сужения просвета бронхиолы с последующим переходом в гиповентиляцию дольки. При сканировании на вдохе и выдохе вентиляция зоны поражения практически не меняется (как при эмфизематозных изменениях, так и при поражениях типа "матового стекла"), что указывает на их обструктивный генез (рис. 3).

bronch_3.jpgРис 3. КТ. Перибронхиальный фиброз, бронхоэктазы, симптом "матового стекла", центрилобулярная 

Целлюлярный бронхиолит, если не был своевременно распознан и не подвергался лечению, может перейти в облитерирующий бронхиолит с развитием внутрипросветного полипоза или констриктивную форму бронхиолита. При первом возникают эндобронхиальные полипы из соединительной ткани, которые или флотируют в просвете, или плотно фиксированы на стенке бронхиолы. При КТ определяются центрилобулярно расположенные очажки размером 2-3 мм и более, отображающие грануляционную ткань полипов и перибронхиальное воспаление. Нередко в процессе динамического наблюдения за больным фолликулярным бронхиолитом определяется нарастание размеров выявляемых бронхиол, появление нечеткости их контуров, что указывает на прогресси рование процесса, развитие полипов.В ряде случаев бронхиолит может начаться с развития полипоза, тогда превалирует визуализация центрилобулярных очажков как проявление полипоза, а симптом "ветки вербы" слабо выражен (рис. 

bronch_4.jpgРис 4. КТВР (крупный план). Центрилобулярные очажки при фолликулярном бронхиолите

Констриктивная форма бронхиолита - итог всех видов заболевания. Развивается необратимый фиброз с концентрическим сужением бронхиолы. Фиброз распространяется вдоль бронхиолы, нарушает коллатеральную вентиляцию, вызывая обструкцию. Сужение просвета бронхиолы приводит к гипоксии, вазоконстрикции, возникновению первоначально воздушных подушек" (клапанный механизм), а затем ателектаза дольки. При КТ регистрируется "пестрая" картина легочной ткани за счет чередования участков повышенной и пониженной плотности, бессистемно чередующихся друг с другом. Это обусловлено нарушением кровотока в области констрикции бронхиолы, олигемией в данной зоне и перераспределением перфузии в зоны с ненарушенной вентиляцией. При КТ эти зоны имеют повышенную прозрачность. Мозаичность изменений плотности легкого лучше видна при сканировании одной и той же области легкого на вдохе и выдохе, так как вентиляция патологически измененной части легкого не меняется в различные фазы дыхания. При значительном распространении изменений, обусловленных обструктивным бронхиолитом, разница в плотности различных участков легочной ткани на вдохе и выдохе нивелируется, оставаясь одинаковой независимо от фазы дыхания.Один из вариантов констриктивного бронхиолита - синдром Swyee-James, возникающий у детей после перенесенного вирусного бронхиолита. Поражение носит односторонний характер, развиваются бронхоэктазы с тонкой стенкой, участки центрилобулярной эмфиземы, снижение прозрачности легочной ткани.В Японии впервые описана диффузная форма бронхиолита, названная диффузным панбронхиолитом. Заболевание распространено в странах Юго-Восточной Азии (Тайване, Корее, Китае, Японии). Появились сообщения о выявлении данной болезни в Англии, Франции, Германии, США, Норвегии. Прослеживается связь заболевания с параназальными синуситами. При морфологическом исследовании выявляется цилиндрическая дилатация терминальных бронхиол. Интерстиций терминальных бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол инфильтрирован "пенистыми" лимфоидными клетками.За счет фиброза развивается центрилобулярная эмфизема [8]. При КТ определяются двусторонние, диффузные мелкоочаговые и линейные уплотнения (как при целлюлярной форме бронхиолита), утолщение стенок мелких бронхиол, дилатация просвета, поля "матового стекла" по периферии легкого, чередующиеся с участками центрилобулярной эмфиземы. Поражается практически все легкое (рис. 5).

bronch_5.jpgРис 5. КТ - перибронхиальный фиброз, центрилобулярная эмфизема, симптом "матового стекла", центрилобулярные очажки.

Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика бронхиолитов проводится с аллергическими альвеолитами (гиперчувствительными пневмонитами), при которых также возможно выявление мелкоочаговых изменений в легочной ткани. Однако они локализуются в альвеолах, диффузно, гомогенно распределены в легком. Как правило, клиническая картина обусловлена вдыханием сенсибилизирующего антигена.Как было указано выше, облитерирующий бронхиолит при распространении полипоза на альвеолы приводит к развитию ОБОП. Очаговые инфильтративные изменения легких по ходу бронхов с образованием симптома "воздушной бронхограммы", реакция плевры в виде ее утолщения позволяют провести разграничение с бронхиолитами."Пестрая" картина легочной ткани может возникать не только при констриктивном бронхиолите, но и при других видах нарушения легочной гемодинамики - хронической тромбоэмболии легочных артерий, легочной гипертензии. Дифференциальная диагностика основывается на данных клинической картины, анамнеза.ЗаключениеТаким образом, компьютерная томография, особенно в модификации КТВР, на сегодняшний день ведущий метод диагностики поражения дистальных отделов респираторного тракта, диагностики вида поражения, распространенности, нарушения вентиляции, динамики процесса. Традиционная рентгенография играет вспомогательную роль в ориентировочной оценке макроструктуры легкого, дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, мониторинге динамики болезни.

radiomed.ru


Смотрите также