Аномальные кольпоскопические картины. Атипические сосуды, зоны трансформации. Кольпоскопическая картина


Кольпоскопия для "чайников" - аномальные кольпоскопические картины: medgyna

Аномальные кольпоскопические признаки - это не всегда рак, предрак, дисплазия и "мы все умрем". Большинство этих признаков довольно неспецифичны и характерны не только для CIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии - предстадии рака шейки матки), но и для воспаления, ВПЧ-инфекции, процессов репарации и регенерации.

Картинка сложновата, но очень важна для понимания. Если держать ее в голове, все эти запутанные CIN,  L-SIL и  H-SIL становятся понятными и простымиОт момента внедрения ВПЧ до развития инвазивного рака шейки проходит много времени. На любом этапе развития до наступления инвазивного рака, мы можем заметить изменения, выполнив кольпоскопию, взяв цитологический мазок и определив ВПЧ.

Вирус папилломы человека является необходимым, но не достаточным условием для развития рака шейки матки. У большинства женщин ВПЧ покинет организм безо всякого лечения. А если не покинет, а напротив, встроится в геном и начнет "гадить", на этапе CIN-I, CIN-II или  CIN-III мы обязательно увидим изменения. Именно для этого мы, гинекологи, делаем кольпоскопию, а цитологи смотрят мазки

Ацетобелый эпителий

Один из важнейших кольпоскопических признаков. После обработки уксусной кислотой, аномальные участки шейки матки начинают стремительно (или медленно) бледнеть, образуя зоны с четким контуром. Чем быстрее белеет участок, чем плотнее и грубее выглядит, чем дольше сохраняется на шейке после пробы, тем хуже ситуация.

Это совсем нежный и бледный участок АБЭ (ацетобелого эпителия) в виде "языка пламени". Встречается при носительстве ВПЧ и хроническом цервиците, кольпоскопическое заключение - L-SIL.Здесь АБЭ поплотнее и поувереннее. Я бы трактовала, как L-SIL, но при такой картине следует учесть, насколько быстро появился и как долго продержался этот участок. Если быстро и долго, то ситуация чуть похуже. Именно поэтому проф. Роговская рекомендует проводить уксусную пробу, "не отрывая глаз от шейки матки". Именно поэтому следует всегда использовать уксусную кислоту одинаковой концентрацииЭто очень толстый и очень грубый АБЭ. Настолько толстый и грубый, что виден без кольпоскопа. В небогатых странах допустимо использовать пробу с уксусной кислотой в качестве скринингового метода. Побрызгали на шейку, увидели невооруженным глазом белесые участки - H-SIL, с пациенткой следует разбираться.

Важно понимать: до обработки раствором уксуса не видно абсолютно никаких изменений! Шейка выглядит розовой и здоровой

Эта шейка "стремно" выглядит и при обзорной кольпоскопии до уксусной пробы. Обращает внимание какая-то неровность

Проба с уксусом: в месте "неровности" появляется отчетливый "признак гребня" - возвышающийся участок. АБЭ довольно обширен, контуры его ровные, четкие, кажутся несколько приподнятыми. Очень важно, что АБЭ имеет "внутренние границы" с более плотным эпителием. Плотный АБЭ, признак гребня и внутренние границы - однозначно H-SIL.Проба Шиллера: обширная зона не окрасилась йодом, различная интенсивность окрашивания подтверждает наше заключение.Все кольпофотографии А.С.Бушковой

medgyna.livejournal.com

Аномальные кольпоскопические картины. Пунктация, мозаика

Пунктация (П)

Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию.

Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктацииСхематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации: 1 — поверхность МПЭ с пунктацией; 2 — строма; 3 — прорастание стромальных папилл с сосудами внутри почти до поверхности эпителия

Кольпоскопическая картина

Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая П). Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителияСхематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителия: 1 — нежная пунктация; 2 — промежуточная пунктация; 3 — грубая пунктация Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.

Мозаика (М)

Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически мозаика представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутриСхематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутри Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.

Кольпоскопическая картина

Картина мозаики до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителияСхематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителия: 1 — нежная мозаика; 2 — промежуточная мозаика; 3 — грубая мозаика В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Нерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN IIНерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN II Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное.

Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2)Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2) Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.

Таким образом, ПиМ могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

С.И. Роговская

medbe.ru

Зоны трансформации при кольпоскопии: типы и клетки

ЗОНА ТРАНСФОРМАЦИИ — ЭТО ОБЛАСТЬ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ НА ГРАНИЦЕ ПЛОСКОГО И ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ — УЯЗВИМОЕ МЕСТО, ГДЕ ФОРМИРУЕТСЯ БОЛЕЕ 80% ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПОРАЖЕНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ.

Содержание:

Чтобы разобраться с понятием «зона трансформации», необходимо понимать строение и функционирование шейки матки в норме. Наружная часть шейки матки и влагалище выстланы многослойным плоским эпителием, что защищает слизистую оболочку от внешних воздействий. Цервикальный канал выстлан железистым эпителием, продуцирующим слизь.

Граница железистого и плоского эпителия в течение жизни может значительно смещаться. Это физиологическое состояние, регулируемое в основном гормональным фоном. Высокий уровень эстрогенов приводит к смещению железистого эпителия на внешнюю поверхность шейки матки, что в клинической практике называется эрозией шейки матки, или эктопией.

Так, у девочек до начала менструаций эпителиальный стык находится у наружного зева; в репродуктивном  возрасте — на различной, всегда индивидуальной дистанции от него; а у пожилых женщин – смещается вглубь цервикального канала.

Зона эпителиального перехода шейки матки

За счет просвечивающихся сосудов железистый эпителий имеет ярко-красную окраску и на фоне бледно-розового многослойного плоского эпителия создается впечатление эрозированной поверхности. Термин «эрозия шейки матки» хоть и некорректен, все же широко используется в клинической практике. Эрозия шейки матки возникает в ответ на гормональные изменения при половом созревании, беременности, эндокринных заболеваниях или приеме оральных контрацептивов, а так же на фоне хронического раздражения слизистой или воспаления органов малого таза. Поэтому смещение железистого эпителия различной выраженности встречается преимущественно у молодых активных женщин.

При стабилизации гормонального фона или прекращении воздействия внешних раздражителей, в том числе воспаления, эрозия подвергается обратному развитию путем плоскоклеточной метаплазии и эпидермизации. Это обратный процесс, который лежит в основе «заживления» эрозии шейки матки.

Стык многослойного плоского и железистого эпителия при кольпоскопии

Стык многослойного плоского и железистого эпителия при кольпоскопии

Эрозия шейки матки может сопровождаться обильными слизистыми выделениями или кровотечением при половом акте за счет травмирования слизистой. Только эти два состояния являются показанием для лечения. В любом другом случае применяется наблюдательная тактика и скрининг-тесты на атипические клетки. С возрастом эрозия шейки матки закрывается самостоятельно.

Типы зоны трансформации при кольпоскопии

Зона трансформации (ЗТ) — это область преобразования слизистой шейки матки на месте стыка многослойного плоского и железистого эпителия, иначе говоря, очаги плоскоклеточной метаплазии. Зона трансформации имеет большое клиническое значение, поскольку именно в ней возникает более 80% случаев рака шейки матки. Главной задачей гинеколога является оценить зону трансформации.

типы зоны трансформации схема

Зона трансформации 1 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится на наружной части шейки матки и видна полностью на 100%, четко определяется внутренняя граница с железистым эпителием и внешняя с многослойным плоским. В этом случае можно адекватно оценить изменения и, в случае необходимости, взять материал на гистологическое исследование.

Зона трансформации 2 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится вблизи наружного зева, но частично скрыта в цервикальном канале. Адекватно оценить такую картину сложно, так как наиболее измененные участки могут быть не видны и пропущены. Для исследования в этом случае используются цервикальные расширители. Задача заключается в том, чтобы открыть канал, не повредив эпителий. Данный тип ЗТ самый частый.

Зона трансформации 3 типа — это кольпоскопическая картина, при которой область преобразования находится глубоко в цервикальном канале и оценить ее не представляется возможным. Кольпоскопия в этом случае считается неудовлетворительной. Не ПЛОХОЙ, а неудовлетворительной! ЗТ 3 типа считается нормой у женщин в менопаузе. Если при этом ВПЧ тест выявил онкогенные штаммы папилломавируса, а мазок на цитологию показывает наличие атипичных клеток, гинеколог обязан провести выскабливание цервикального канала или широкую эксцизионную биопсию для исключения опухолевого процесса. Это нередкая ситуация, когда врач видит «здоровую» шейку, а внутри растет рак.

Атипическая зона трансформации — это аномальная картина, свидетельствующая о возможном предопухолевом и опухолевом процессе. В атипичную зону трансформации входят такие кольпоскопические признаки как атипические сосуды, ацетобелый эпителий, мозаика, ороговевшие железы, пунктация и йоднегативные зоны. В этом случае необходимо обязательно взять множественную биопсию слизистой или провести широкую лечебно-диагностическую эксцизию.

Врожденная зона трансформации закладывается во время развития плода и диагностируется у молодых женщин, девочек и даже новорожденных детей. ВЗТ связывают с действием материнских гормонов, что ведет к остановке созревания плоского эпителия и прекращению гликогенизации. Кольпоскопически определяется ацетобелый и йоднегативный эпителий, распространяющийся на своды влагалища. Этот эпителий обладает низким злокачественным потенциалом, однако всегда приводит в замешательство при кольпоскопии. Тактика ведения женщин с врожденной зоной трансформации различная — от наблюдения до активного лечения. Женщинам после 30 лет, имеющим онкогенные штаммы ВПЧ, все же рекомендуется множественная прицельная биопсия. Нужно иметь ввиду, что после лечения ВЗТ может рецидивировать.

Типы зоны трансформации при гистологическом исследовании

После взятия биопсии из сомнительных участков, материал доставляется в патогистологическую лабораторию и оценивается морфологом. Гистологически есть несколько вариантов заключения, они представлены ниже. Первые два варианта являются нормальными физиологическими процессами, а третий — патологией, которую следует лечить.

Незавершенная зона трансформации — это активная область преобразования с незрелой плоскоклеточной метаплазией и пролиферацией ростковых клеток.

Завершенная зона трансформации — область преобразования, при которой покровный эпителий полностью замещен зрелым многослойным плоским эпителием. Данный процесс также называют эпидермизацией. В этом случае плоский эпителий может перекрывать устья цервикальных желез, что создает предпосылки с формированию ретенционных кист шейки матки.

Зона трансформации с дисплазией эпителия — случай, когда морфолог обнаруживает атипичные клетки, что может быть следствием злокачественной трансформации. Именно чтобы исключить данный вариант гистологической картины и проводится биопсия. Дальнейшая тактика лечения зависит от степени дисплазии эпителия.

«Клетки зоны трансформации присутствуют» — анализ цитограммы

К клеткам зоны трансформации относят резервные клетки и клетки плоского метаплазированного эпителия. Если клетки зоны трансформации присутствуют в мазке в большом количестве — цитолог указывает данный факт в отчете. Они содержат мало гликогена и легко определяются. Наличие незрелого метаплазированного эпителия в мазке не является поводом к беспокойству! Даже наоборот, это значит, что материал забран адекватно. Более важным является диагностика клеточной атипии, которая может служить признаком предопухолевого или опухолевого поражения. Это единственная причина для чего проводят цитологическое исследование или биопсию шейки матки.

gynpath.ru

Аномальные кольпоскопические картины. Ацетобелый эпителий, йоднегативная зона

Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазии. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых других состояний, в частности хронических цервицитов, незрелой метаплазии и т.п.

Ацетобелый эпителий (АБЭ)

Ацетобелым (уксуснобелым) эпителием называют любой участок эпителия ШМ или другой локализации гениталий, который приобретает белый цвет той или иной интенсивности в ответ на импрегнирование раствором уксусной кислоты.

Белый эпителий считается наиболее важным кольпоскопическим признаком. По мнению многих авторов, практически все участки, где происходит развитие CIN, проявляют различную интенсивность побеления после обработки раствором уксусной кислоты. Этот признак является характерным для всех степеней CIN и позволяет заподозрить процесс на самых ранних стадиях развития, поскольку уязвимым для этой пробы является эпителий с определенными нарушениями в структуре клеток (увеличение и нарушение в структуре ядер, изменения ядерно-цитоплазматических взаимоотношений и т.д.). Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией (участком кератоза), белый цвет, которой имеет другую природу.

Следует помнить, что АБЭ может быть проявлением ВПЧ-инфекции, незрелой метаплазии, регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, CIN, аденокарциномы, плоскоклеточного РШМ. Беловатым может стать, например, атрофический эпителий, контуры которого будут расплывчатыми, а процесс побеления — слабым и кратковременным. Интенсивность побеления обычно прямо коррелирует со степенью тяжести процесса.

Нормальные сосуды при обработке уксусной кислотой, как правило, кратковременно исчезают, атипичные — не изменяются.

Кольпоскопическая картина

Признак появляется только после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты и характеризуется выделением с той или иной скоростью участков белого цвета с четкими контурами на поверхности эпителия. Равномерное неинтенсивное побеление больших участков плоского и цилиндрического эпителия не следует относить к аномальным признакам.

По интенсивности выделяют беловатый, белый, густой белый эпителий; при этом он бывает плоский или папиллярный.

Ацетобелый эпителий вокруг наружного зева различной интенсивности с четкими контурами (1)Ацетобелый эпителий вокруг наружного зева различной интенсивности с четкими контурами (1) Первые два могут быть показателями как LSIL, так и других состояний: воспалений, цервицита и т.п. Последние более характерны для HSIL. Согласно классификации АБЭ может быть нежный и грубый. Грубый АБЭ можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в беднейших странах.

Главная кольпоскопическая характеристика этого признака в том, что чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии.

АБЭ может появиться и вне ЗТ на фоне неизмененного МПЭ, что больше характерно для ПВИ или очагового цервицита. В таком случае прогноз более благоприятный. Чаще АБЭ появляется в пределах ЗТ, где почти всегда имеется МЭ разной степени зрелости, по-разному реагируют.

Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией (участком кератоза), белый цвет которой имеет другую природу.

Йоднегативная зона (ИНЗ)

Данный термин, в отличие от терминов «кератоз» или «лейкоплакия», характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ИНЗ представляет собой, как правило, кератинизированный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому большинство авторов считают необходимым производит придельную биопсию с этих участков. ИНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низкой уровне эстрогенов. Мелкие очаги ИНЗ эпителия особой тревоги не вызывают.

ИНЗ можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в малообеспеченных регионах.

Кольпоскопическая картина

После пробы Шиллера можно видеть патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, так называемый немой йоднегативный участок, который может принимать самые причудливые формы, внешне напоминая эпидермис. Причем этот участок может в одних случаях не реагировать на предварительную обработку раствором уксусной кислоты и до нанесения раствора Люголя быть неотличимым от нормального МПЭ, в других случаях (более неблагоприятных) быть ацетобелым. Йоднегативная зона с резкими краями и высокой контрастностью (1). Края слегка приподнимаются над поверхностью окружающего МПЭ (2). Гистологически: CIN IIЙоднегативная зона с резкими краями и высокой контрастностью (1). Края слегка приподнимаются над поверхностью окружающего МПЭ (2). Гистологически: CIN II Следует обращать внимание на края и степень контрастности йоднегативного участка по сравнению с окружающим МПЭ. Если контуры нечеткие, а цвет нерезко отличается, частично прокрашивается, этот признак характеризует доброкачественный процесс.

Если цвет, контрастный, резко-серый, «устричный» или горчичный с резкими четкими контурами, то следует думать об атипии. На участки резко очерченных йоднегативных образований, особенно приподнимающихся над поверхностью МПЭ, следует обращать особое внимание ставить под прицельное наблюдение.

С.И. Роговская

medbe.ru

Расшифровка результатов кольпоскопии шейки матки

На сегодняшний день, кольпоскопия стала одним из основных методов обследования в гинекологии. Это связано с тем, что с его помощью можно на клеточном уровне выявить патологические изменения в эпителии, как влагалища, так и шейки матки.

Выделяют два вида кольпоскопии:

  • Простую. Исследуют влагалище и шейку матки, не применяя каких-либо медпрепаратов.
  • Расширенную кольпоскопию применяют с целью уточнения простой с использованием веществ, которыми обрабатываются влагалище и шейка матки. Пользуются раствором Люголя и уксусной кислотой.

Данный вид исследования практически не имеет противопоказаний, он безболезненный, прост в выполнении и достаточно информативен.

Содержание

Содержание

Нормальные показатели кольпоскопического исследования

В ходе проведения оценки кольпоскопического обследования необходимо учитывать нижеперечисленные моменты:

  • Характер выделений
  • Определить конфигурацию и размер шейки матки, выявить нет ли рубцов и дать им характеристику
  • Определить цвет эпителия и наличие изменений в нем
  • Дать характеристику сосудистой сети шейки матки
  • Дать характеристику имеющимся железам.
  • Дать характеристику стыку эпителиев
  • Изменения со стороны слизистой шейки матки при проведении расширенной кольпоскопии.
  • Определить границы и площадь очага патологии.

Для того чтобы грамотно произвести оценку результатов данного исследования, необходимо знать его норму. Для здоровых женщин она выглядит нижеописанным образом.

Шейка матки в нормальных условиях покрыта двумя эпителиями. В области экзоцервикса — многослойным плоским, а эндоцервикса — цилиндрическим. МПЭ имеет ровную поверхность, бледно-розовой окраски, без изъязвлений. После проведенной пробы с 3% кислотой он становится бледнее. В ходе пробы с Люголем МПЭ приобретает темно-коричневую окраску. Наружный маточный зев служит местом перехода МПЭ к цилиндрическому. К одному из ключевых моментов относится характеристика зоне трансформации, находящейся в месте стыка эпителиев. Эта область содержит в себе скопление желез (открытых и закрытых), сосудистых сетей и разнообразных структурных элементов, по которым представляется возможным отдифференцировать норму от патологического процесса.

Картина патологически измененных очагов

В случае если при проведении кольпоскопии, выявлены измененная сосудистая сеть, пораженная изъязвлениями эпителиальная ткань, а также обнаружены другие диагностические находки, то все это можно отнести к патологической трансформации. При помощи теста с уксусной кислотой выявляются патологические очаги, в которых цвет эпителия становится белым. Далее шейку матки обрабатывают Люголем. Когда выявляются неокрашенные коричневым цветом очаги эпителия, тогда можно судить о том, что в этих клетках отсутствует гликоген (вещество ответственное за окраску), а реакция йоднегативная.

Выявленные в ходе исследования атипичные сосуды очень важны в диагностике гинекологических заболеваний. Они могут принимать различные очертания, хаотично ветвиться и. Причиной их появления может служить злокачественный процесс. Для его исключения необходимо тщательно обследовать пациентку с взятием прицельной биопсии. Если выявлено несколько патологических знаков в ходе диагностики, то существует аномальная зона трансформации. При сочетании данных очагов с изъязвлениями либо добавочной «плюс» тканью с неровной, бугристой поверхностью, необходимо проводить онко-поиск на выявление карциномы. Выставление окончательного диагноза, возможно основываясь на морфологическом заключении.

Факторы, влияющие на результат кольпоскопии

Существует 2 фактора, которые влияют на кольпоскопическое заключение

  1. Во-первых, это выявленный у женщины острый воспалительный процесс (например цервицит). В таком случае, для начала следует санировать влагалище и дать пациентке назначения по местной противовоспалительной терапии и, при необходимости, антибиотикотерапии. В случае эффективного лечения, можно проводить кольпоскопию. При несоблюдении данного условия, результаты исследования считаются недостоверными.
  2. Во-вторых, это наличие маточного кровотечения у пациентки. Устанавливается причина данного кровотечения и назначается необходимое лечение амбулаторно или в стационаре.

 

 

Не стоит ими пренебрегать в ходе выполнения этого исследования.

Интерпретация заключений кольпоскопии

Расшифровка кольпоскопии шейки матки имеет прямую зависимость от компетентности, опыта, внимательности и профессиональной образованности доктора. Для того чтобы проводить данное обследование, врачу-гинекологу необходимо дополнительно обучаться. Это позволяет заниматься не только кольпоскопией, но и забором биопсийного материала для гистологического исследования. В случае выявления аномальных очагов, объем, и способ оказания медицинской помощи также определяются врачом.

Рассмотрим подробнее некоторые виды патологий описанные в кольпоскопическом заключении:

  • Ацетобелым эпителием называются участки белого цвета, появившиеся в результате реакции с уксусной кислотой, что может являться причиной наличия структурных изменений слизистой этой зоны. АБ эпителий часто ассоциирован с дисплазией. Чтобы определить глубину повреждений нужно обратить внимание на интенсивность окрашивания и время его существования. Следует отличать это состояние от лейкоплакии, которая развивается самостоятельно.
  • Лейкоплакией называется участок эпителия шейки матки белого цвета, не имеющий четких границ. До проведения проб его очертания размытые, края же могут возвышаться над уровнем многослойного плоского эпителия. Для того чтобы определить структуру и тип ткани, расположенной под ороговевающим эпителием необходимо провести прицельную биопсию шейки матки из измененного патологическим процессом очага. Так как на уровне лейкоплакии могут развиться различные заболевания, в том числе и онкологические.
  • Пунктуацией (точечностью) называется явление возникновения патологической васкулярной сети в подслизистой шейки матки. Кольпоскопическая картина представлена множественными красными точками на измененном участке слизистой. Существует две разновидности пунктации: нежную (нарушение легкой степени), при которой обнаруживают мелкую, правильную, точечную сосудистую сеть и грубую (тяжелое повреждение) характеризующуяся возникновением крупных, нерегулярных, четко проявляющихся в реакции с уксусом точек.
  • Под мозаикой понимают такое патологическое явление, при котором в ходе проведения простой кольпоскопии выявляются неспецифические изменения, напоминающие васкуляризованную зону в очаге трансформации. При этом железы (открытые или закрытые) не выявляются. Очертания и структура мозаики прореагировав с кислотой приобретают четкость и представлены бледно-красными линиями.
  • Атипические сосуды, ороговевшие железы, белый эпителий, лейкоплакия, мозаика и пунктация выявленные вместе называются Атипической зоной трансформации. Данные признаки в совокупности определяют наличие атипичного эпителия и патологического процесса. На основе этого выявлено, что развитию СIN (цервикальной интраэпителиальной неоплазии) предшествует появление атипической зоны трансформации. Не смотря на это, зоны мозаики и пунктуации зачастую не имеют явлений трансформации (открытых и закрытых желез). Нередко МПЭ повреждается вирусами и проявляется лейкоплакией, мозаикой и пунктацией. Так, при постановке диагноза необходимо указывать отдельно признаки, без использования данного термина.
  • Экзофитная кондилома – это новообразование слизистой шейки матки представленное остроконечным выростом на тонкой ножке, редко с широким основанием бледно-розового или красного цвета. Причиной их появления служит папипиломавирус человека. По форме они бывают тонкие, пальцевидные, единичные и множественные. На клинику влияют степень ороговения эпителия кондилом, а также их объем.
  • Плоские кондиломы являются проявлением эндофитных форм папиломавируса человека. Они выявляются в области шейки матки, не возвышаются над ее эпителием, так как экзофитно не растут. Специфической кольпоскопической картины для них не описано.
  • Атрофией слизистой шейки матки чаще всего проявляется недостаток в женском организме такого гормона, как эстроген. В норме такая картина выявляется в постменопаузальном периоде и характеризуется истончением эпителия, легкой его травматизацией. Наблюдается неравномерное окрашивание Люголем.
  • Очаги эндометриоза, выявленные в ходе кольпоскопии, имеют вид кист цианотичного оттенка, кровоточащих, линейных либо точечных зон.

Внимание! Никогда не пытайтесь интерпретировать кольпоскопическое заключение самостоятельно! Это должен делать врач!

Видео: кольпоскопия это — …

Видео: описание и расшифровка кольпоскопии

Видео: Кольпоскопия — 4 важных факта

Поделиться ссылкой:

sheika-matka.ru

Аномальные кольпоскопические картины. Атипические сосуды, зоны трансформации

Атипические сосуды

При пролиферации эпителия количество субэпителиальных сосудов увеличивается. При бурном росте эпителия кровоснабжение изменяется, возникает так называемая адаптивная пролиферация сосудов, сосудистая атипия. Большинство авторов отмечают, что сосудистая атипия является гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипия сосудов нередко выявляется лишь при КС.

Не следут также забывать, что некоторая сосудистая атипия может сопутствовать воспалению, состоянию после лучевой терапии, системным заболеваниям.

Кольпоскопическая картина

Начинать осмотр сосудов следует при малом увеличении, затем обязательно использовать большое (как правило, 30-кратное) и зеленый фильтр. При использовании цветных фильтров возможна более по ценная оценка характера ветвления сосудов. Схематическое изображение нормальной и патологической васкуляризации эпителия в виде атипических сосудов на поверхности эпителияСхематическое изображение нормальной и патологической васкуляризации эпителия в виде атипических сосудов на поверхности эпителия: 1 — нормальная васкуляризация эпителия; 2 — штопор; 3 — запятая; 4 — трудноописываемая форма; 5 — шпилька Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных анастомозирующих сосудов причудливой формы. Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную или шпилькообразную форму, иногда вид запятых, петель. В области особо измененного эпителия встречаются грубые, утолщенные, резко расширяющиеся на отдельных участках, коротко обрубленные сосуды, напоминающие спиленное дерево.

После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции — важный признак атипии.

Оценка состояния сосудов не бывает простой даже для опытного кольпоскописта. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия из области атипических сосудов, гистологическая оценка необходима даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлена атипия. Следует помнить, что и гистологи могут ошибаться, и в биоптат не всегда попадает максимально измененная ткань. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипичных сосудов.

Атипическая зона трансформации (АЗТ)

Этого термина нет в современной кольпоскопической классификации, с чем можно и не согласиться. Практика показывает, что наши зарубежные коллеги также используют термин АЗТ, поскольку он отражает конкретную кольпоскопическую патологию, которая в практике кольпоскописта встречается часто. АЗТ предполагает наличие ЗТ как основного компонента, на которой имеются различные сочетания таких признаков, как атипические сосуды, ороговевшие железы, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны.

Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий претерпевает значительные изменения, которые в свою очередь свидетельствуют о возможной неоплазии. В зависимости от степени тяжести процесса АЗТ может быть пограничной с нормальной и носить характер низкой атипии (НАЗТ) или быть высокоатипичной (ВАЗТ).

В англоязычной литературе используется термин «аномальная ЗТ» (abnormal TZ).

Существущая концепция, согласно которой CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в участках ЗТ в провесе метаплазии, не объясняет то, что типичные признаки трансформации (открытые железы и закрытые железы) могут отсутствовать в участках мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно фоне нормального МПЭ.

Доказано также, что ВПЧ могут оказывать поввреждающее действие на естественный МПЭ вне ЗТ; при этом изменения в эпителии кольпоскопически проявляются в виде участков АБЭ, МиП, т.е. аномальные признаки могут определяться как в пределах ЗТ так и вне ее, что делает понятие АЗТ приемлемым для практики. термин весьма удобен в клинической практике, и многие авторы от не отказались.

В то же время многие исследователи в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, кератоза, пунктации, мозаики целесообразнее определять и выносить в кольпоскопического заключение в виде отдельных признаков как самостоятельный диагноз.

Врожденная зона трансформации (ВЗТ)

Кольпоскопические признаки ВЗТ разнообразны.

Участи пациентов при КС признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища. У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонкокалиброванные сосуды по всей поверхности.

Врожденная зона трансформации, покрытая плоским эпителием, не окрашивается раствором ЛюголяВрожденная зона трансформации, покрытая плоским эпителием, не окрашивается раствором Люголя Биопсия обязательна. Гистологическое заключение в большинстве случаев — паракератоз, акантоз. Потенциал озлокачествления ВЗТ считается низким, и лечения не требуется. Хотя другие авторы приводят случаи сочетания ВЗТ с CIN. Этот признак, на наш взгляд, более целесообразно отнести к аномальным картинам.

С.И. Роговская

medbe.ru

Кольпоскопическая картина дисплазии низкой степени

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У 23-летней женщины в мазке по Папаниколау выявле­на плоскоклеточная интраэпителиальная дисплазия. При кольпоскопии на шейке матки обнаружены ацетобелые изменения, соответствующие дисплазии шейки матки (ДШМ) I степени (рис.). Других подозрительных изменений не выявлено, после биопсии ацетобелой зоны подтвержден диагноз ДШМ I. При эндоцервикальном кюретаже патологических изменений не выявлено. Во время очередного визита врач и пациентка вместе реши­ли продолжить пристальное наблюдение и повторить мазок по Папаниколау через 6 и 12 месяцев.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

При плоскоклеточной интраэпителиальной дисплазии низкой степени, по результатам исследования мазка, изменения обычно вызваны инфекцией вируса папилло­мы человека (ВПЧ) или дисплазией шейки матки (ДШМ) I     степени. Общая частота патологических результатов исследования мазков по Папаниколау часто оценивается на основании региональных исследований. Например, в обсервационном групповом исследовании плановых цервикальных мазков в северо-восточных штатах США среди женщин всех возрастов (п= 150052) атипичные пло­ские клетки выявлялись с частотой 9,8:1000, плоскокле­точная интраэпителиальная дисплазия низкой степени диагностировалась с частотой 3,5:1000, отрицательный результат при исследовании плановых мазков был полу­чен в 278,5 случаях на 1000 исследований.

 

Кольпоскопическая картина ацетобельных изменений шейки матки при ДШМ I

РИСУНОК. Кольпоскопическая картина ацетобельных изменений шейки матки при ДШМ I после орошения уксусной кислотой. Обратите внимание на неровные географические границы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Картина ацетобельных изменений шейки матки при ДШМ I.

Кольпоскопическая картина нечетких измене­ний передней губы

РИСУНОК. Кольпоскопическая картина нечетких измене­ний передней губы. Обратите внимание на световой рефлекс сра­зу же над зоной изменений, который можно ошибочно принять за истинное поражение/

  • Практически каждая ДШМ вызывается ВПЧ. От деся­ти до 15% дисплазий ДШМ I прогрессируют до ДШМ II-III, а 0,3% из них перерождаются в рак.
  • Невозможно предсказать, будут ли дисплазия ДШМ I или простое поражение ВПЧ (рис.) прогрессировать или регрессировать.
  • Стандартным методом диагностики цервикальной дисплазии является кольпоскопия. Это предполагает применение микроскопа для осмотра шейки матки после орошения уксусной кислотой (рис.) и раствором Люголя для временной окрас­ки шейки матки. Шейка матки и влагалище осматри­ваются под увеличением, выявляются все аномальные зоны. Если результаты кольпоскопии удовлетвори­тельны (осмотрена вся переходная зона и все измене­ния на всем протяжении), выполняется прицельная биопсия всех измененных участков и особенно—наи­более измененных зон.
  • Атипичная переходная зона определяется как зона с изменениями, характерными для дисплазии или неоплазии. Изменения толщины, плотности клеток, степени дифференцировки и продукции кератина определяют цвет и снижение прозрачности эпителия, и могут вызывать такие патологические изменения, как лейкоплакия и ацетобелый эпителий.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз аномальных изменений шейки матки низкой степени ставится при кольпоскопии. Изменения, при наличии которых ставится диагноз:
  • Ацетобелые изменения. Транзиторное побледнение эпителия после орошения уксусной кислотой может быть признаком пато­логических изменений и указывать на увеличение плотности ядер. Чем более остроугольные границы имеет зона изменений, тем более вероятно наличие дисплазии. Края дисплазии низкой степени обычно сглажены или имеют «географические» очертания. Большинство изменений легкой степени выглядят белоснежными с блестящей поверхностью. Харак­терные сосочковые изменения поверхности обыч­но указывают на наличие ВПЧ-инфекции.
  • Пунктация — это точечный рисунок, образован­ный концами мелких капиллярных петель, часто наблюдаемый в пределах ацетобелой зоны, вы­глядит как красные точки, от мелких до грубых. Мелкая пунктация образуется правильно располо­женными сосудами мелкого калибра, обычно со­путствует доброкачественным состояниям или дис­плазиям низкой степени.
  • Прокрашивание йодом (тест Шиллера) с целью выявления непрокрашиваемых зон может приме­няться при необходимости дальнейшего уточне­ния зоны возможной биопсии . Не нуж­но выполнять этот тест в каждом случае. Четкое разграничение, вызываемое применением раство­ра Люголя, бывает очень выраженным и очень ин­формативно.
  • Биопсия обычно показана для гистологического уточ­нения степени атипии имеющихся изменений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кольпоскопическая картина кондиломы шейки матки

РИСУНОК. Кольпоскопическая картина кондиломы шейки матки. Обратите внимание на яркий эффект ацетобелой зоны, обычный для кондиломы.

Кольпоскопическая картина шейки матки после орошения раствором Люголя

РИСУНОК.Кольпоскопическая картина шейки матки по­сле орошения раствором Люголя. Патологические изменения ДШМ I—это зоны на шейке матки, которые не окрасились в ко­ричневый цвет йодом раствора Люголя. Из неокрашенных зон можно позже взять биопсию. Эта методика называется тестом Шиллера.

  • Поражения ДШМ I и ВПЧ необходимо дифферен­цировать с доброкачественными воспалительными изменениями, в том числе с грибковым вагинитом и заболеваниями, передающимися половым путем, которые обычно проявляются вагинальным зудом, появлением запаха и/или выделений.
  • Необходимо также исключать дисплазию высокой степени (ДШМ II/III) и рак, обычно с помощью коль­поскопии и биопсии .
  • В соответствии с методическими рекомендациями 2006 г. оптимальной тактикой при ДШМ I и удовле­творительных результатах кольпоскопии являются повторные цитологические исследования через 6 и 12 месяцев или анализ ДНК на различные типы ВПЧ че­рез 12 месяцев. Большинство случаев ДШМ I разре­шаются самостоятельно.
  • Наблюдение без проведения терапии приемлемо у бе­ременных женщин и подростков с ДШМ I и неудовле­творительной кольпосокпией.
  • Способы лечения ДШМ можно разделить на химиче­ские деструктивные, хирургическую абляцию и хи­рургическое иссечение. Обычно применяются крио­терапия, лазер и петлевая электроэксцизия.
  • Амбулаторная криотерапия шейки матки показана пациенткам с небольшими по площади изменения­ми, не проникающими в цервикальный канал. Перед выполнением любой абляции рекомендуется исследо­вание материала цервикального канала.
  • При обширных поражениях (более 1 дюйма в диа­метре, более 0,5 дюйма от маточного зева, или поражающее более двух квадрантов шейки матки) больше подходит петлевая электроэксцизия или лазеркоагуляция.

НАБЛЮДЕНИЕ

  • Осмотры через интервалы в 4-6 месяцев с выполне­нием кольпоскопии или чередованием кольпоскопии с мазками по Папаниколау до тех пор, пока на двух осмотрах подряд результаты осмотров не будут нормальными. Рецидив чаще всего развивается в первые два года после проведенного лечения. Дисплазия чаще всего рецидивирует в зеве и на наружных краях.
  • После получения последовательно двух отрицатель­ных результатов мазков по Папаниколау или одного отрицательного анализа ДНК на ВПЧ высокого онкогенного риска пациентка должна ежегодно проходить скрининговое обследование.
Поделитесь ссылкой:
  • < Назад
  • Вперёд >
Добавить комментарий

med-slovar.ru


Смотрите также